Выступление Сибил Хосек (Sybil Hosek) на Конференции СПИД 2016. Фотограф Лиз Хайлимэн, hivandhepatitis.com

Результаты исследований в США показали, что геи и бисексуалы молодого возраста, относящиеся к группе особо высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией, могут соблюдать режим приема доконтактной профилактики (ДКП), однако для этого им требуется поддержка.

ДКП препарат Трувада способен защитить лиц от заражения ВИЧ. Высокий уровень приверженности является ключом к успеху этого метода профилактики. При соблюдении рекомендуемого режима приема ДКП-препарата, случаи заражения ВИЧ встречаются крайне редко. Использование Трувада в качестве ДКП было одобрено в США в 2012 году. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют «...предлагать ДКП всем лицам со значительным риском заражения...»

На Конференции были представлены результаты небольшого исследования с участием 79 геев и бисексуальных мужчин в возрасте от 15 до 17 лет.

Демографические и поведенческие характеристики участников свидетельствовали о наличии у них высокой степени риска ВИЧ-инфицирования. Треть участников составляли темнокожие представители, представители смешанной расы составляли другую треть участников исследования и 21% участников были представителями латиноамериканской расы. Участники относились к сексуально опытным представителям (имеющих, в среднем, два сексуальных партнера за предыдущий меся), при этом 60% из них при вступлении в анальный секс выполняли принимающую роль и не использовали презервативы. Приблизительно каждый пятый участник принимал плату за секс и у 15% на момент начала исследования были выявлены инфекции, передающиеся половым путем.

Ежедневный прием ДКП Трувада не вызывал токсических осложнений и хорошо переносился участниками. Ни один из участников не перестал принимать ДКП по причине развития нежелательных эффектов, при этом показатели функции почек сохранялись на нормальном уровне у всех участников исследования.

В ходе исследования три участника заразились ВИЧ. Таким образом уровень заболеваемости составил 6,41 на 100 человеко-лет, что является одним из самых высоких показателей заболеваемости среди всех ДКП-программ. Высокий показатель заболеваемости в этом исследовании можно объяснить нерегулярным приемом препарата участниками, что свидетельствует о наличии у них проблем, связанных с приверженностью к ДКП.

Первоначально все участники ежемесячно проходили консультативную поддержку в отношении приверженности, в результате чего среди них отмечался высокий уровень приема профилактического препарата, что подтверждалось высокой защитной концентрацией его компонентов в крови участников исследования.

Однако уровень приверженности снизился, как только участники были переведены на трехмесячную консультативную поддержку.

Данные этого исследования будут предоставлены на рассмотрение медицинских регуляторных органов США в качестве обоснования заявки к использованию ДКП лицами моложе 18 лет.

Выступление Джарэд Битэн (Jared Baeten) на Конференции СПИД 2016. Фотограф Жан Бриттенсон, hivandhepatitis.com

Результаты другого исследования подтвердили практичность использования ДКП в серодискордантных парах (парах, в которых один из партнеров ВИЧ-инфицирован). При этом ДКП назначалась ВИЧ-негативному партнеру в течение первых шести месяцев после начала АРТ для ВИЧ-инфицированного партнера.

Предыдущие исследования показали, что эффективная АРТ значительно снижает риск передачи инфекции от ВИЧ-инфицированного лица его половым партнерам – концепция, известная под названием «лечение с целью профилактики», в то время как ДКП, принимаемая ВИЧ-негативными лицами, снижает их риск инфицирования более, чем на 90%, при условии правильного и постоянного использования. Использование ДКП ВИЧ-негативным партнером в этой ситуации предоставляет дополнительную защиту, например, в ситуации, когда ВИЧ-инфицированный партнер только что начал АРТ и еще не достиг неопределяемой вирусной нагрузки.

Пилотный проект «The Partners PrEP» проводился в Кении и Уганде с участием 1013 серодискордантных пар. Никто из участников не принимал антиретровирусные препараты на момент начала исследования.

АРТ предлагалась всем ВИЧ-инфицированным партнерам. ДКП назначалась ВИЧ-негативному партнеру в случае, если инфицированный партнер отказывался начинать АРТ, а также в течение первых 6 месяцев после начала АРТ инфицированному партнеру.

К концу наблюдательного периода было выявлено всего четыре новых случая ВИЧ-инфекции, что было значительно ниже предполагаемых 83 случаев, которые могли бы возникнуть без использования АРТ и ДКП. Все четыре случая инфекции возникли среди пар, в которых партнеры не использовали ни АРТ ни ДКП.

Майа Питерсэн (Maya Petersen) на Конференции СПИД 2016. Фотография из архива Международного СПИД Сообщества / фотограф - Абхи Индрараджан

АРТ оказывает позитивный эффект как для отдельных лиц, так и для всего общественного здравоохранения. Лица, принимающие АРТ, имеют практически нормальную продолжительность жизни, при этом подвергая своих половых партнеров очень низкому, возможно нулевому, риску заражения ВИЧ.

С целью оптимизации позитивного эффекта АРТ, ЮНЭЙДС поставила перед обществом Цели «90-90-90», которые заключаются в достижении к 2020 году 90%-уровня выявляемости случаев ВИЧ-инфекции, 90% охвата выявленных лиц антиретровирусной терапией и достижение 90% уровня вирусологического контроля среди пациентов, начавших терапию. Выполнение этих задач приведет к тому, что у 73% ВИЧ-инфицированных лиц будет достигнута неопределяемая вирусная нагрузка.

В ходе исследования, проводимого в сельских районах Кении и Уганды, в течение двух лет удалось достичь вирусологического контроля у 82% ВИЧ-инфицированного населения. В ходе исследования использовалась стратегия «тестируй-лечи», которая была использована в рамках проведения широкомасштабной и многопрофильной лечебно-профилактической программы.

В исследовании приняли участие 32 района со средней численностью населения в каждом из районов около 10 тысяч жителей. Все жители были рандомизированы на группу лиц, получающих стандартную медицинскую помощь, или лиц, подвергающихся экспериментальному вмешательству, которое включало в себя: проведение скринингового обследования на ВИЧ, сахарный диабет и гипертоническую болезнь, направление всех выявленных ВИЧ-инфицированных лиц в специализированные учреждения и немедленное начало АРТ, независимо от уровня CD4-лимфоцитов.

Показатели эффективности оказания помощи ВИЧ-инфицированным пациентам уже были высокими на начало исследования: так доля ранее выявленных ВИЧ-инфицированных пациентов составила 70%, 80% из них принимала АРТ и у 86% лиц, принимающих АРТ, была достигнута неопределяемая вирусная нагрузка.

Через два года после начала исследования эти показатели достигли уровня 97%, 94% и 90%, соответственно. Очевидно, что цели «90-90-90» были достигнуты и даже перевыполнены. В целом, 82% всех ВИЧ-инфицированных лиц имели вирусную нагрузку ниже 500 копий/мл.

Среди молодой прослойки населения наблюдались несколько худшие показатели.

Д-р Майя Петерсэн в своем интервью с журналистом «aidsmap.com» заявила о своей уверенности в том, что высокий уровень взаимодействия пациентов с учреждениями специализированной помощи, широкий охват населения АРТ и высокий показатель вирусологического контроля – все это было достигнуто благодаря широкому привлечению к проекту общественности с ориентацией предлагаемых услуг на нужды пациентов.

Фотограф Грег Ломас (Greg Lomas) / Scholars and Gentlemen / Врачи без границ

Исследование в ЮАР и Намибии показало, что прогресс в направлении достижения целей «90-90-90» значительно варьирует между программами, регионами и группами населения.

Одним из поразительных результатов оказался тот факт, что особо низкие показатели выявляемости и вирусологического контроля отмечались среди мужского населения.

Исследователи подсчитали, что в ЮАР проживает около 6,5 миллионов ВИЧ-инфицированных человек. В настоящее время, на учете состоит 53% ВИЧ-инфицированных лиц, 46% получают АРТ и 26% из них достигли неопределяемой вирусной нагрузки. Показатели постановки на учет пациентов, лечения и вирусологического контроля оказались выше среди женского населения и составили, соответственно, 60%; 51% 30% по сравнению с мужчинами - 43%; 37% 20%.

В ходе исследования в районе Квазулу Натал среди жителей в возрасте от 19 до 59 лет были получены обнадеживающие результаты, подтвердившие наличие значительного прогресса на пути к «90-90-90» целям. И снова, показатели выявляемости, охвата терапией и вирусологического контроля были выше среди женщин (65%; 70% 90%) по сравнению с мужчинами (52%; 69% и 86%).

Результаты исследования, проводимого в Намибии, также показали прогресс в достижении целей «90-90-90»: так всего выявлено 64% случаев ВИЧ-инфекции, 83% выявленных начали АРТ и 81% лиц, получающих терапию, достигли неопределяемой вирусной нагрузки. И опять, эти показатели были выше среди женского населения по сравнению с мужчинами.

Слайд презентации Д-ра Серены Кенинг (Serena Koenig)

Своевременная постановка на учет, раннее начало АРТ и высокий уровень поддержки пациентов может привести к резкому улучшению показателей удерживаемости пациентов под наблюдением и вирусологического контроля – по данным исследования, представленного на Конференции.

В Гаити, начало АРТ в день установления диагноза ВИЧ-инфекции способствовало улучшению показателей удерживаемости пациентов и вирусологического контроля. В общей сложности в исследовании приняли участие 762 человек с положительным тестом на ВИЧ, без каких-либо симптомов и с уровнем CD4 ниже 500. Все участники были рандомизированы на группу получающих стандартные медицинские услуги (АРТ после третьего посещения врача – через 21 день после установления диагноза) и на группу, получающих АРТ в день установления диагноза.

На конференции были представлены данные наблюдения за 564 пациентами на протяжении, по крайней мере, двенадцати месяцев. Через 12 месяцев наблюдения, 54% участников из группы немедленного начала терапии продолжали посещать центры и имели неопределяемую вирусную нагрузку, по сравнению с 42% участников, которым АРТ назначалась по существующим стандартам. Исследователи оценили, что вероятность достижения вирусной супрессии у лиц, начавших АРТ в день установления диагноза, была приблизительно на 75% выше; кроме этого большее число таких пациентов оставалась под наблюдением и с положительным жизненным прогнозом при последующих12-месячных интервалах наблюдения по сравнению с теми, кто получал стандартную помощь (80 против 71%).

Однако, стоит отметить, что около трети лиц, прошедших скрининговый отбор для участия в этом исследовании, были отнесены к лицам, не готовым к АРТ (на основании результатов стандартного анкетирования по готовности к лечению). А это означает, что неотложное начало АРТ подходит не для всех, и что для значительного числа таких лиц необходимо больше времени и поддержки в период подготовки к АРТ.

По данным исследования «Link4Health», проводимого в Свазиленд, было показано, что использование комплексных мер способствовало повышению показателей удерживаемости пациентов на учете, раннему началу АРТ, а также снижению показателя смертности.

К комплексным мерам относились проведение тестирования числа CD4-лимфоцитов в момент установления диагноза, ускоренный доступ к АРТ для лиц с низким уровнем CD4, текстовые сообщения-напоминания, высылаемые на мобильные телефоны, предоставление предметов личной гигиены и неденежных поощрений.

В Южной Африке удалось добиться снижения уровня вертикальной передачи ВИЧ (во время беременности, родов и грудного вскармливания) до 4%.

В ходе исследования был проанализирован уровень выявляемости ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, через 18-месяцев после рождения. В целом, результаты исследования показывают эффективность инициативы «Вариант B+» (предоставление пожизненной комбинированной АРТ беременным женщинам).

Подавляющее большинство случаев заражения (81%) было выявлено в течение первых шести месяцев после рождения; при этом две-трети смертельных исходов среди младенцев произошло в этот же период.

Среди выживших детей, 94% оставались ВИЧ-негативными на 18-месяце после рождения.

Выступление Антони Фаучи (Anthony Fauci), Государственный Институт Здоровья США (US National Institutes of Health) на симпозиуме «В направлении к излечению». Фотография из архива Международного СПИД Сообщества / фотограф – Стив Форрест

Для излечения ВИЧ-инфекции потребуется комбинированный подход, по аналогии с АРТ.

На конференции прозвучало, что ВИЧ может стать резистентным к стратегиям, полагающимся только на применение антиретровирусных препаратов.

Д-р Антони Фаучи, Директор Государственного института аллергии и инфекционных заболеваний, заявил в своем обращении к делегатам, что исследование в области методов излечения ВИЧ-инфекции находится примерно на том же этапе развития, на котором находилась АРТ в 1990 году. Вскоре после появления первого антиретровирусного препарата  -AZT (зидовудин) – стало очевидно, что при использовании только одного препарата можно добиться ограниченного эффекта. Дальнейшая разработка комбинированных режимов показала перспективные результаты.

Но даже комбинированный подход может быть несостоятельным для достижения полного исцеления. В настоящее время, разработки в области методов, позволяющих вылечить ВИЧ-инфекцию, проводятся по   нескольким направлениям. Одно из экспериментальных направлений основано на использовании трех препаратов, один из которых служит в качестве «стимулятора латентных резервуаров ВИЧ-инфицированных клеток», другой препарат сдерживает репликацию ВИЧ, в то время как третий препарат предотвращает инфицирование других клеток. Этот вид терапии проводился лицам, у которых диагноз ВИЧ-инфекции был установлен вскоре после инфицирования, которые после этого стали немедленно принимать АРТ и оставались на лечении не менее двух лет. Результаты исследования были разочаровывающими, вероятно, по той причине, что, не смотря на стимуляцию ВИЧ-инфицированных латентных клеток, исследователям не удавалось от них полностью избавиться.

Другое направление исследований сосредоточено на использовании двух вакцин с нейтрализующими антителами. Еще одним направлением в области разработки методов излечения ВИЧ-инфекции является генная инженерия, использующая «генные ножницы».