Мишель Сидибэ (Michel Sidibé) на Конференции IAS 2017. Фотограф Маркус Розе (Marcus Rose), IAS.

В Париже в день открытия XI Конференции Международного ВИЧ / СПИД Сообщества (IAS 2017) прозвучала замечательная новость о том, что мировое сообщество находится на пути к достижению целей «90-90-90» по доступу и охвату населения антиретровирусной терапией к 2020 году. Более половины ВИЧ-инфицированных людей теперь получили доступ к антиретровирусной терапии (АРТ), в то время как показатель смертности, ассоциируемой со СПИД, с 2005 года снизился наполовину.

В 2014 году «ЮНЭЙДС» установила  цели «90-90-90», согласно которым к 2020 году мировое сообщество призывалось достичь:

• 90% уровня выявляемости случаев ВИЧ-инфекции.

• 90% уровня охвата выявленных лиц антиретровирусной терапией.

• 90% уровня вирусологического контроля среди лиц, принимающих ВААРТ.

Достижение намеченных целей приведет к резкому снижению показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией и смертности по причине СПИД.

На конференции прозвучало, что прогресс в этом направлении уже миновал критическую точку.

К 2016 г. 70% всех ВИЧ-инфицированных лиц знали о своем статусе, 77% из них получили доступ к АРТ и 82% лиц на АРТ достигли неопределяемой вирусной нагрузки.

К этому моменту многие страны, в том числе Великобритания, уже достигли или приближались к достижению целей «90-90-90».

Отличных успехов удалось добиться и в районах с наиболее тяжело протекающей эпидемией.

Все это уже оказывает существенное влияние на уровень смертности по причине СПИД.

В странах Восточной и Южной Африки с 2004 года показатель смертности снизился на две трети. Уровень заболеваемости также снижается.

На конференции прозвучало, что страны, проявившие наивысший уровень политической воли и приверженности в этом направлении, достигли наилучших успехов. Однако, больше усилий необходимо приложить для достижения этих целей в Восточной Европе и Центральной Азии, где показатели все еще значительно ниже намеченных: 63% выявленных случаев ВИЧ-инфекции, только 43% имеют доступ к ВААРТ, и 77%, получающих ВААР,  достигли неопределимой вирусной нагрузки.

В странах Западной и Центральной Африки выявлено чуть более 40% случаев ВИЧ-инфекции, и 83% из них имеют доступ к ВААРТ, при этом у 3/4 (75%) лиц, находящихся на терапии, отмечается надлежащий уровень вирусологического контроля.

Работники систем общественного здравоохранения были признаны ключевым звеном в достижении этих целей.

Велефи Окелло (Velephi Okello) на Конференции IAS 2017. Фотограф Лиз Хайлимэн, hivandhepatitis.com

Исследование, проведенное в Свазиленд, предоставило убедительные данные, подтверждающие, что увеличение числа ВИЧ-инфицированных лиц с неопределяемой вирусной нагрузкой приводит к снижению уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией.

В докладе прозвучало, что с 2011 года в стране число новых случаев инфекции снизилось наполовину, что совпало с удвоением доли лиц с неопределяемой вирусной нагрузкой.

Несмотря на то, что связь проводимого лечения с прерыванием передачи ВИЧ уже однозначно установлена на индивидуальном уровне и в парах, воздействие АРТ на передачу ВИЧ-инфекции на популяционном уровне –  менее изучена. Результаты исследования в ЮАР уже показали, что расширение доступа населения к терапии сопровождается снижением заболеваемости.

Последнее популяционно-ориентированное исследование, проводимое в условиях «реального мира», продемонстрировало, что растущее число лиц с неопределяемой вирусной нагрузкой существенно влияет на уровне заболеваемости.

Общегосударственный «поквартирный» опрос в 2011 году показал, что 24% опрошенных мужчин и 39% женщин имели положительный ВИЧ-статус, при этом 1,8% случаев новых инфекций у мужчин и 3,16% у женщин были выявлены в течение последних 120 дней. В то же время, 35 % всех ВИЧ-инфицированных лиц, имели неопределяемую вирусную нагрузку.

Опрос был проведен повторно в 2016 - 2017гг.

Несмотря на сохраняющийся показатель распространенности ВИЧ среди населения, наблюдалось существенное снижение уровня заболеваемости, который снизился на 53% среди мужского населения и на 38% среди женщин. Общий уровень заболеваемости упал на 44%.

В то же время, доля ВИЧ-инфицированных лиц с неопределеимой вирусной нагрузкой удвоился (с 35 до 71%).

Эти данные позволяют заключить, что стратегия «лечение с целью профилактики» работает. Исследование «...показывает, правоту концепции этой стратегии, и что наши усилия окупятся...» – заявила профессор Линда Гейл-Беккер, Президент Международного ВИЧ/СПИД Сообщества.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила новый список рекомендаций по лечению и уходу за лицами с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, включая пациентов с уровнем CD4-клеток ниже 200 или с проявлениями заболеваний, ассоциируемых со СПИД (ВИЧ-инфекция в стадии 3 и 4).

Лица с очень низким уровнем CD4-лимфоцитов на момент установления диагноза, подвержены очень высокому риску дальнейшего прогрессирования заболевания и смерти, и нуждаются в неотложной АРТ. У ВИЧ-инфицированных лиц с оппортунистическими инфекциями, например с туберкулезом (ТБ), риск прогрессирования заболевания остается высоким, даже после начала антиретровирусной терапии. Несмотря на то, что за последние несколько лет удалось добиться снижения числа позднего выявления ВИЧ-инфекции, этот показатель по-прежнему остается неприемлемо высоким.

Новые рекомендации охватывают аспекты диагностики, профилактики и лечения тяжелых инфекций, возникающих в поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Диагностика

• Подсчет CD4-клеток – помогает выявить лиц с риском развития оппортунистических инфекций и прогрессирования заболевания.

• Скрининг на ТБ – очень важное направление в обследовании ВИЧ-инфицированных лиц, так как ТБ является главной причиной смерти среди ВИЧ-инфицированных лиц.

• Тестирование на криптококковый антиген среди лиц с уровнем CD4-клеток ниже 100.

Профилактика оппортунистических инфекций

• Профилактика ТБ – профилактика изониазидом – для тех, кто не имеет активной формы ТБ.

• Для профилактики криптококкового менингита рекомендуется назначать флюконазол всем лицам с уровнем CD4-лимфоцитов ниже 100 и с положительным результатом на криптококковый антиген.

• Для профилактики бактериальных инфекций, токсоплазмоза и малярии  рекомендуется назначать котримоксазол всем лицам с инфекциями, ассоциируемыми со СПИД; с уровнем CD4-клеток ниже 350; и лицам в эндемических по малярии районах.

Антиретровирусная терапия

• Немедленное начало ВААРТ рекомендуется всем, за исключением лиц с а) подозрением на ТБ или криптококковый менингит; б) у лиц, принимающих противотуберкулезную терапию и при уровне CD4-лимфоцитов ниже 50, антиретровирусную терапию следует начинать через две недели после начала противотуберкулезной терапии; а у лиц с более высоким уровнем CD4-клеток антиретровирусную терапию следует начинать в течение восьми недель от начала противотуберкулезной терапии.

Шина МкКормакк (Sheena McCormack) на Конференции IAS 2017. Фотограф Мэттью Ходсон (aidsmap.com)

Прохождение регулярного обследования на ВИЧ и другие инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) лицами, принимающими ДКП, может быть причиной удивительного снижения уровня заболеваемости гонореей среди мужчин-геев в Лондоне.

Исследователи крупнейшего центра сексуального здоровья в Великобритании «56 Dean Street» заявили на Конференции о снижении случаев заражения гонореей среди мужчин-геев, посещающих клинику в прошлом году, на четверть.

Точная причина этому все еще неясна, хотя по предположению Профессора Шина МкКормак, возможно, что прохождение регулярного скринингового обследования на ИППП лицами, принимающими ДКП, приводит к выявлению и лечению бессимптомных форм гонореи, что способствуют прерыванию цепочки заражения.

Участники Конференции также услышали еще больше хороших новостей в отношении эффективности ДКП по данным, представленным исследователями Австралийского пилотного ДКП-исследования. На сегодняшний день исследование охватывает в себя пять штатов Австралии с общим числом участником в 5500 человек .

Уровень ИППП остается стабильным, хотя показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией уже снизился на 29%, при этом число случаев инфекции в очень ранней стадии (вскоре после заражения) сократился на 43%.

Джозеф Эрон (Joseph Eron) на Конференции IAS 2017. Фотограф Лиз Хайлимэн, hivandhepatitis.com

Терапия с использованием современных антиретровирусных препаратов являются высокоэффективной при соблюдении режима их приема. Однако, ежедневный прием препаратов для некоторых является нелегкой задачей. Инъекционные препараты пролонгированного действия предлагают приемлемую альтернативу.

На конференции прозвучали последние результаты исследования с использованием антиретровирусных препаратов длительного действия.

В ходе исследования использовались два пролонгированных инъекционнных препарата каботегравир (cabotegravir) и рилпивирин (rilpivirine), применяемых по схеме – один раз каждые 4 или 8 недель. Исследование показывает, что около 90% лиц, с неопределяемой вирусной нагрузкой на момент начала исследования, после перехода на новую схему сохраняли ее на неопределяемом уровне на протяжении более двух лет.

В исследовании использовалась наномикроскопическая формулировка двух препаратов, вводимых внутримышечно в область ягодиц. «В настоящее время инъекции должны вводиться только медицинскими специалистами, хотя самостоятельное введение инъекций является потенциальной альтернативой будущего,» – сказал врач Джозеф Эрон на Конференции.

Почти все участники заявили о возникновении у них после инъекций  местных реакций, хотя они обычно проявлялись в легкой или умеренной форме и носили временный характер (длились в среднем три дня). Только два человека (менее 1%) по этой причине преждевременно вышли из исследования. Несмотря на частоту возникновения раздражения в месте инъекции, участники выражали свое удовлетворение и желание продолжать пролонгированную терапию.