В Бухаресте (Румыния) недавно прошла Встреча Европейского клинического СПИД сообщества на тему: «Стандарты оказания медицинской помощи при ВИЧ-инфекции и коинфекциях в Европе» Цель встречи заключалась в усовершенствовании имеющихся стандартов оказания ВИЧ-специализированной помощи и в разработке минимального набора контролируемых критериев, которые помогли бы стандартизировать и усовершенствовать ВИЧ-специализированные услуги в регионе. Региональные эксперты поделились информацией о настоящей эпидемиологической ситуации в Европе с целью разработки недостающих на сегодняшний день «Европейских стандартов помощи».     

Виней Салдана (Vinay Saldanha) на Встрече Европейского Клинического Сообщества «Стандарты помощи». Фотограф Валентин Бобок.

В Восточной Европе и Центральной Азии проживает 1,4 миллиона ВИЧ-инфицированных лиц, 75% из которых находятся в России. «С 2010 по 2016 г. число случаев ВИЧ-инфекции в этом регионе повысилось на 60%, при этом только за прошлый год число смертельных случаев по причине СПИД-ассоциируемых заболеваний в регионе составило 34 000...» - заявил на встрече Виней Салдана, Региональный Директор ЮНЭЙДС в Восточной Европе и Средней Азии. И все же, даже в России отмечаются признаки снижения уровня заболеваемости. 

Критическая эпидемиологическая ситуация в Восточной Европе обусловлена не кризисом программ тестирования, а главным образом кризисом диспансерного учета и наблюдения за пациентами. По существу, уровень тестирования в Западной Европе, который составляет 42 ВИЧ-теста на 1000 населения, ниже уровня тестирования в Восточной Европой (166 теста на 1000 населения). Это обусловлено традициями общественного здравоохранения России, благодаря которым только за прошлый год четверть населения страны прошло тестирование на ВИЧ.

Однако проблема в том, что лица, нуждающиеся в тестировании, не пользуются данной услугой. Из общего числа анализов на ВИЧ, только четверть была проведена среди ключевых групп населения (групп повышенного риска) - потребителей наркотиков, мужчин гомосексуальной и бисексуальной ориентации, коммерческих секс-работниц и заключенных.    

В целом, 73% ВИЧ-инфицированных лиц в Восточной Европе знают о своем ВИЧ-статусе.  Однако, только 36% из них получают антиретровирусную терапию, при этом только у 26% лиц, получающих терапию, удалось добиться вирусологического контроля.

Исторически сложилось так, что антиретровирусные препараты относятся к разряду дорогостоящих лекарственных средств, в то время как система обеспечение населения этими препаратами в странах Восточной Европы остается неэффективной. «Имеются признаки того, что некоторые государства наконец-то проснулись и осознали масштабы этой проблемы...»  - сказал на встрече Виней Салдана.

На встрече министров Восточной и Центральной Европы, прошедшей в Минске (Белоруссия) в ноябре 2018 года, 9 из 15 стран этого региона получили эксклюзивный патентный статус (на основании стандартов Соглашения ТРИПС), что позволит этим странам производить и обеспечивать население препаратами-дженериками для лечения ВИЧ-инфекции, ТБ и гепатита С до истечения патента на данные препараты.   

Армения разработала универсальный механизм обеспечения препаратами малых государств на базе уже существующей платформы распределения лекарственных средств, которая используется ЮНИСЕФ, ПРООН (Программа развития ООН) и Глобальным Фондом.  В Казахстане в 2016 году это привело к снижению стоимости предпочтительной схемы препаратов первого выбора (тенофовир / эмтрицитабин / эфавиренц) на 89%, с 956 $ до 109 $ на годовой курс терапии.  На настоящий момент, стоимость этой схемы терапии снизилась еще больше и составляет 83 $ в год.   В результате этого в течение четырех лет число лиц, получающих антиретровирусную терапию в стране, повысилось с 6000 до 18 000. 

В Белоруссии и России прямые переговоры с местными производителями дженериков привело к аналогичному снижению стоимости препаратов.  Например, в Белоруссии стоимость месячного курса с использованием дженерика тенофовир/эмтрицитабин снизилась с 37$ до 5,60$ (85% снижение стоимости).

Д-р Джержий Жарощевич (Jerzy Jaroszewicz) на Встрече Европейского Клинического Сообщества «Стандарты помощи». Фотограф Валентин Бобок.

Д-р Джержий Жарощевич (Jerzy Jaroszewicz), представитель Польской Ассоциации Исследователей заболеваний печени, охарактеризовал проблемы оказания помощи при ВИЧ/ВГС коинфекции.  В то время как Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) к 2030 году планирует достичь 90% уровня выявляемости лиц, инфицированных ВГС, в Европе только 30% лиц знают о своем статусе.   Несмотря на то, что ВОЗ поставила перед собой задачу в обеспечении противовирусными препаратами прямого действия (ПППД) 80% лиц с ВГС, по оценкам прошлого года, только 13% выявленных получают терапию (или 2,5% из всех инфицированных ВГС).   

Подавляющее большинство лиц с ВИЧ/ВГС коинфекцией в этом регионе относятся к группе бывших или активных потребителей инъекционных наркотиков.

Среди всех европейских стран, Исландия является первым государством, внедрившим Общенациональную Программу по элиминации ВГС среди потребителей инъекционных наркотиков и других уязвимых групп населения. В январе 2016 года Исландия на уровне лечебных учреждений и общественного сектора запустила комплексную программу, включающую в себя расширение масштабов лечебно-профилактических мероприятий и программ тестирования для раннего выявления и лечения ВГС.  Для достижения этой цели потребовалось разработать модель многопрофильного оказания медицинской помощи при взаимодействии государственных структур, общественного здравоохранения, пенитенциарной системы и общественных организаций.   

Статистические модели показывают, что простое повышение доступа к ПППД не является достаточным для успешной профилактики ВГС в Восточной Европе и Центральной Азии.  Так, в Белоруссии, Грузии, Молдавии, Казахстане и Таджикистане повышение доступа к ПППД на фоне существующих лечебно-профилактических мероприятий позволило бы снизить заболеваемость ВГС всего на 1-14% (в зависимости от страны).

Для сравнения, проведение только программ обмены игл и шприцев снизило бы заболеваемость ВГС на 10-25%. Использование программ заместительной терапии опиоидной зависимости (ЗТОЗ) в дополнение к программам обмена игл и шприцев привело бы к снижению заболеваемости на 45-55%.  Расширение доступа к ПППД в дополнение к этим мероприятиям снизило бы заболеваемость еще на 5%. Проведение целенаправленных скрининговых программы приведет к более значимым результатам.

Д-р Мишель Казачкин, Специальный посланник ООН по ВИЧ/СПИД в Восточной и Центральной Европе, прокомментировал: «Мы относимся к региону с 1,9 миллионами потребителей инъекционных наркотиков, инфицированных ВГС, при этом 750 000 их них также инфицированы ВИЧ. Из них, только 1% имеют доступ к ЗТОЗ, а средний уровень обеспечения стерильными шприцами составляет всего 15 шприцев на человека. Это представляет собой экстренную ситуацию». 

Александр Пантелеев на Встрече Европейского Клинического Сообщества «Стандарты помощи». Фотограф Валентин Бобок.

Несмотря на то, что уровень распространенности ТБ в России в 10 раз ниже по сравнению с ЮАР или Филиппинами и за последние 10 лет этот показатель снизился на 44%, оказание высококачественной помощи лицам с ВИЧ / ТБ коинфекцией является проблематичным.       Профессор Александр Пантелеев (Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет) предоставил отрезвляющие данные о качестве помощи, оказываемой в Санкт-Петербурге лицам с ВИЧ/ТБ коинфекцией. 

Ситуация осложняется по причине наличия двух взаимосвязанных факторов: 1) стареющая популяции ВИЧ-инфицированных лиц, состояние которых при отсутствии доступа к АРВТ прогрессивно ухудшается, и 2) две трети инфицированных являются бывшими или активными потребителями инъекционных наркотиков, что подразумевает наличие трудностей по выходу на контакт с этой инкриминированной и недоверчивой группой населения, среди представителей которой иногда прослеживается непредсказуемое поведение.    

Важность постановки на учет и удержания пациентов под наблюдением специалиста подтверждается тем фактом, что 85% лиц с ВИЧ / ТБ коинфекцией, знающие о своем статусе на протяжении 7-10 лет, все еще не находятся под наблюдением специалиста.   

Другим ужасным результатом отсутствия регулярности диспансерного наблюдения и частого выхода пациентов из-под наблюдения является растущий уровень множественной лекарственной устойчивости ТБ (МЛУ-ТБ) в этой популяции. В Санкт-Петербурге доля населения с ВИЧ/ТБ коинфекцией, у которых выявляется МЛУ-ТБ, с 2011 по 2013 г. выросла с 40% до 70%. Продолжительность жизни у четверти лиц с ВИЧ / ТБ коинфекцией не превышает 1 года, при этом половина представителей этой группы не доживает до 3 лет.  

Профессор Пантелеев заявил о трех основных проблемах оказания специализированной помощи при ВИЧ / ТБ:

1. Отсутствие услуг социальной помощи для потребителей инъекционных наркотиков и ВИЧ-инфицированных лиц, что затрудняет поиск пациентов, выпавших из-под наблюдения. 

 2. Проблема в отношении медицинского персонала, проявляющего «...нетерпимость в отношении социально-отталкивающих форм поведения...», и которому не хватает специальной подготовки для работы с потребителями инъекционных наркотиков.

3. Низкий уровень образования пациентов, широко распространенное непризнание проблем, связанных с ВИЧ, и постоянное недоверие работникам здравоохранения и методам лечения приводит к тому, что пациенты не стремятся к лечению или его избегают.  

Профессор сказал, что привлечение к помощи равных консультантов должно стать частью решения этих проблем.  Государственным, региональным и местным органам управления необходимо осознать бесценную роль местных НГО в поддержке и в проведении обучающих программ для равных консультантов и навигаторов, помогающих своим последователям встать на путь оздоровления.