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Les premières preuves sur l’efficacité du traitement en prévention chez les hommes gays dans un pays à revenu élevé apparaissent au Danemark Une étude des personnes séropositives au Danemark a produit la première
preuve formelle de l’existence d’un lien entre un taux élevé de suppression
virale chez les hommes gays et une incidence de VIH en baisse (c’est à
dire la proportion d’hommes qui contractent le VIH chaque année).
Les chercheurs déclarent que l’incidence de VIH chez les hommes gays au
Danemark est désormais si faible qu’elle se rapproche du taux
d’incidence annuelle d’un sur 1000 fixé par l’Organisation mondiale de
la santé comme le seuil d’élimination éventuelle de l’épidémie du VIH.
L’incidence du taux de VIH se monte désormais à 0,14% par an, équivalent à un
homme gay sur 700 contractant le VIH par an. Ils estiment que le pourcentage
d’hommes gays, et autres HSH, séropositifs sous traitement et indétectables se monte
à 72,1%, un chiffre très proche des 72,9% fixé par l’objectif
90/90/90 de l’ONUSIDA pour mettre fin à l’épidémie de VIH.
Les chercheurs estiment que le nombre de HSH séropositifs qui ne sont pas
diagnostiqués a diminué de 1400 en 1995 à un peu plus de 600 en 2013. Les
chercheurs ont pu calculer que le nombre absolu de HSH infectés au Danemark est
tombé de 117 en 1994 à 70 en 2013. Ils notent que l’incidence a uniquement
commencé à décroitre lorsque la proportion d’HSH sous traitement (comprenant
les personnes non-diagnostiquées) a augmenté à plus de 35%.
Un résultat important à noter est que bien que l’incidence ait chuté, elle
n’a pas chuté autant que les diagnostics. Et le taux de transmission a augmenté
(le nombre de transmission du VIH par HSH ayant une charge virale détectable).
Ceci est probablement du à une augmentation du taux de comportements risqués,
et aussi à la concentration de ces comportements à risque dans un groupe
rétrécissant d’hommes gays parmi lesquels l’incidence est élevée.
Commentaire:
Les chercheurs ont
aussi montré que l’incidence était restée stable à 80 infections par an une
fois que la proportion de HSH sous traitement antirétroviral s’était élevée au
dessus de 55%. L’incidence n’a ensuite commencé à diminuer que lorsque la
proportion de HSH sous traitement s’est élevée au dessus de 70%.Il
se pourrait que ce
soit dû à une augmentation du taux de transmission pendant cette période, et
l’effet du traitement antirétroviral n’a pu commencé à compenser qu’avec un
nombre très élevé de personnes sous traitement. Il est probable que dans les
populations ayant un taux élevé de comportements risqués et une vulnérabilité
biologique, il faille une plus grande proportion de personnes indétectable par
rapport aux populations ayant un taux plus faible de comportements à risque, pour
voir chuter l’incidence.Ceci pourrait expliquer pourquoi au KwaZulu Natal, dans une des rares
autres études montrant une corrélation directe entre la proportion de personnes
ayant une charge virale refoulée et l’incidence du VIH, l’incidence a commencé à chuter
lorsque la couverture de traitement a atteint 30%, alors qu’elle augmente toujours dans les pays tels que
le Royaume-Uni qui a le même taux de refoulement viral que le Danemark.
Certains chercheurs ont calculé qu’il faudrait peut-être au moins un taux de refoulement
de la charge virale supérieur à 90% pour faire chuter l’incidence au Royaume-Uni, en l’absence de PrEP (Prophylaxie
pré-exposition) ou de changement positif des comportements.
Le coût constitue le plus gros obstacle à la PrEP en Europe, déclare un rapport de l’ECDC
Une réunion au centre Européen de contrôle des maladies (ECDC) à Stockholm
en avril, a été avisée que le coût était
considéré par les pays européens comme le plus gros obstacle à l’adoption de la
prophylaxie pré-exposition. Beaucoup considéraient une réduction considérable des
prix des médicaments comme une condition préalable à l’adoption de la PrEP.
L’ECDC a tenu une réunion pour discuter des considérations concernant la
mise en place de la PrEP en Europe et a invité les cliniciens, les chercheurs,
les épidémiologistes et les intervenants communautaires, et, notablement, des représentants
des ministères de la santé de plusieurs pays (les personnes qui
recommanderaient la PrEP à leurs gouvernements).
Dans le cadre des préparations pour la réunion, le ECDC a également
collaboré avec le réseau social gay Hornet pour une enquête sur la PrEP. Malgré
le fait que l’enquête n’ait été en ligne que pendant trois jours (23-25 avril),
8543 hommes y ont répondu. Un quart d’entre eux étaient en France, 22% au
Royaume-Uni et 10% en Russie, où Hornet est l’app sociale gay la plus utilisée.
Sans compter les répondants de France, une proportion élevée des répondants (un
sur 10) a dit prendre la PrEP et 69% ont dit que leur prestataire de santé
était au courant. La façon la plus fréquente d’obtenir la PrEP était en ligne
(47%) et 22% ont dit qu’ils l’obtenaient auprès de leur médecin.
Le modèle était très différent en France, un pays qui a commencé à offrir
la PrEP dans le cadre de son système de santé à la fin de l’année dernière. Là,
68% des personnes recevait la PrEP par le biais de leur médecin et 8% seulement
l’achetaient en ligne.
En France, 60 cliniques offrent désormais la PrEP. Au cours des trois
premiers mois de l’opération du programme, 437 personnes ont commencé la PrEP
au sein du système de santé.
Jean-Michel Molina a présenté une analyse des premiers 249 individus qui
ont accédé à la PrEP dans la clinique de Paris St Louis. Tous, sauf un, étaient
des hommes gays, 86% étaient des ressortissants français, la plupart
travaillaient et avaient terminé leur enseignement secondaire et 72% étaient
célibataires. Environ 75% ont choisi la PrEP intermittente et 25% la PrEP
quotidienne.
Le ECDC a également conduit une enquête dans 31 pays européens et a trouvé
que 17 avaient des projets de démonstration sur la PrEP en cours ou en cours
d’élaboration.
A la question: “Quels sont les problèmes qui limitent ou empêchent la mise
en place de la PrEP dans votre pays? La réponse la plus fréquente était le coût.
21 pays considèrent le prix des médicaments de PrEP comme étant un facteur
restrictif très important; et le deuxième facteur restrictif le plus important
était le coût de la prestation des services, considéré par 11 pays comment
extrêmement important.
Commentaire: Cette réunion a été très intéressante, capturant l’évolution des attitudes
parmi les prestataires de santé européens. Le rapport complet est intéressant à
lire. Cependant, il reste encore un long chemin à parcourir avant que la PrEP
dans le cadre du système de la santé, à l’instar de la France, soit adoptée ou
même vue comme étant désirable ou possible par de nombreux pays. L’exécution
d’un projet de démonstration semble être une tactique plus fréquente; bien que
ce soient surtout des initiatives d’ONG. Il a été souligné par plusieurs
ministres de la santé qu’il y avait encore une opposition farouche à la PrEP au
sein de certains ministères de la santé pour des raisons à la fois politiques
et financières.
Le dépistage du VIH avec option de refus dans les services d’urgence des hôpitaux pourrait coûter moins cher que la gestion de deux patients atteints d’un VIH non diagnostiqué Le dépistage du VIH avec option de refus dans les services d’urgences des
zones à forte prévalence du VIH au Royaume-Uni est susceptible de faire
économiser de l’argent au NHS (services national de la santé) en évitant les
hospitalisations coûteuses des individus souffrant de maladies inexpliquées
susceptibles de s’aggraver, a appris la conférence de printemps de l’Association
Britannique du VIH (BHIVA).
Une analyse de l’hôpital Kings’ College dans le sud de Londres, où une
personne locale sur 250 a un VIH non diagnostiqué, a constaté qu’une offre de
dépistage du VIH à tous les patients du service des urgences aurait identifier en
2014 138 nouveaux cas. Un taux de participation au dépistage de 50% ou de 75%
aurait identifié 69 ou 104 cas. Le dépistage aurait coûté 245 000 GBP ou 160
000 GBP respectivement.
Mais le diagnostic tardif du VIH coûte aussi de l’argent. Quinze personnes
diagnostiquées en 2014 étaient venues au service des urgences de l’hôpital dans
les cinq ans précédant leur diagnostic final. Lorsqu’elles ont été diagnostiquées,
la plupart étaient gravement immunodéprimés avec un taux médian de cellules CD4
de 61 cellules/mm3
Le coût total des séjours hospitaliers et des examens en soins externes
pour ces 15 patients, en raison de leurs présentations tardives, a été estimé à
336 000 GBP. Le coût de ces soins médicaux, qui auraient pu être évités, était
par conséquent plus élevé que le coût d’un programme de dépistage.
Commentaire: Ceci illustre clairement que dans les zones à relativement
forte prévalence, l’offre du test de dépistage aux personnes qui se présentent
aux urgences permettrait d’économiser de l’argent. Comment pouvons-nous
vraiment réussir à atteindre un taux élevé de participation au dépistage dans
la pratique clinique courante? Une étude
complémentaire de l’hôpital St Thomas, dans la même zone à forte prévalence du
sud de Londres, a constaté que la simple réorganisation du formulaire de commandes
des analyses de sang, de façon à ce qu’il comprenne le dépistage du VIH par
défaut, a entrainé une augmentation du pourcentage de patients testés dans les
services d’urgence de 2 à 61%. Les patients étaient avisés que le dépistage du
VIH était de routine mais qu’ils pouvaient le refuser. Sur les 172 personnes qui ont eu un résultat
positif, 68 ne le savaient pas et 13 avaient abandonné les soins.
Quels sont les hommes qui auraient le plus de profit à tirer de l’accès à la PrEP?
Les nouvelles données de l’étude PROUD au Royaume-Uni ont
identifié les caractéristiques des hommes qui sont le plus susceptibles de
profiter de la PrEP. L’analyse des caractéristiques sexuelles de départ
parmi la moitié des participants qui ont repoussé la PrEP d’un an, et qui ont
contracté le VIH pendant cette période, montre qu’une infection rectale
sexuellement transmissible (ITS) et des relations sexuelles anales récentes
avec deux partenaires ou plus étaient associés à un taux d’incidence du VIH extrêmement
élevé, encore plus élevé que le taux de 9,1% par an dans l’ensemble du groupe différé.
253 hommes affectés au groupe différé ont été inclus dans cette analyse. Il
y a eu 20 nouvelles infections au VIH dans ce groupe. Une infection rectale
sexuellement transmissible avait été diagnostiquée au début de l’étude chez
douze hommes ayant contracté le VIH; leur taux d’incidence de VIH se montait à
17,4 pour 100 personnes-années. Ceci représente un taux extrêmement élevé,
signifiant que plus de la moitié des hommes de ce groupe auraient contracté le
VIH dans les 4 ans, si ce taux se maintenait. 18 hommes ayant contracté le VIH
ont rapporté avoir eu des relations sexuelles anales passives sans protection
et six d’entre eux avaient eu des rapports sexuels passifs sans protection avec
deux partenaires ou plus. Leur taux d’incidence s’élevait à 13,6%.
Commentaire: Ces chiffres sont importants parce qu’ils contribuent à
indiquer à qui la PrEP devrait être offerte; ce que NHS England vient de s’engager à revoir. La PrEP recouvrerait son coût, même au prix actuel des
médicaments et dans un temps relativement court, si elle était offerte aux
groupes avec de tels taux d’incidence. Si l’obstacle principal à la PrEP en
Europe est le coût, alors les facteurs tels que l’incidence des IST, le nombre
de partenaires et l’utilisation de la PEP peuvent guider les cliniciens à
déterminer les personnes qui en ont le plus besoin. La porte cependant doit
toujours être laissée ouverte pour les personnes qui n’ont aucun de ces facteurs
mais qui sont malgré tout très exposées aux risques, comme les personnes ayant
des partenaires sérodiscordants qui ne sont pas sous traitement.
Les risques de transmission sexuelle du VIH pourraient persister pendant les six premiers mois de traitement antirétroviral
Un petit risque de transmission du VIH aux partenaires sexuels persiste
pendant six mois après l’initiation du traitement antirétroviral, ont
confirmé les chercheurs de l’étude
Partners PrEP.
L’étude, conduite en Ouganda et au Kenya, a recruté des personnes
séropositives qui n’étaient pas encore éligibles pour le traitement ainsi que
leurs partenaires, et a randomisé le partenaire séropositif à recevoir du
ténofovir, du Truvada ou un placebo.
Près de 1600 couples hétérosexuels sérodiscordants ont participé à cette
étude. Lorsque le partenaire séropositif commençait le traitement
antirétroviral, les risques de transmission chutaient, mais persistaient quand
même pendant les six premiers mois de traitement. Aucune transmission n’a été
observée chez les patients qui avaient été sous traitement pendant plus de six
mois.
Certains indices suggèrent que les couples avaient eu des rapports sexuels
sans protection pendant la période initiale de six mois. L’incidence des
grossesses s’est élevée à 4,4% pendant cette période et des rapports sexuels
sans préservatifs ont été rapportés pendant 10,5% des visites dans le cadre de
l’étude.
Commentaire: Cette étude nous rappelle que les personnes
séropositives sous traitement antirétroviral ne deviennent pas immédiatement
non-contagieuses. Cependant, le petit nombre d’infections (deux seulement parmi
les partenaires définitivement sous traitement) signifie que les chiffres
d’incidence doivent être traités avec prudence. Il faut aussi noter que cette
analyse était limitée aux couples dans le groupe placebo de l’étude, c’est à
dire le groupe où le partenaire séronégatif ne prenait pas la PrEP. Dans le
groupe ou le partenaire séronégatif prenait du Truvada, les infections au VIH
ont chuté de 75% et aucune ne s’est produite avec un partenaire qui avait
commencé le traitement anti-VIH.
L’utilisation des préservatifs chez les hommes gays est en baisse depuis une dizaine d’années, indépendamment du sérotriage ou de la PrEP
L’utilisation
des préservatifs a décliné chez les hommes gays aux Etats-Unis depuis longtemps, selon les
chercheurs du Centre américain pour le contrôle et la prévention des maladies
(CDC). L’utilisation des préservatifs a commencé à chuter bien avant que la
PrEP ne fasse son apparition, et l’utilisation des préservatifs a chuté quel
que soit le statut sérologique des partenaires, ce qui montre que la baisse
d’utilisation des préservatifs n’est pas dû au sérotriage (les personnes qui
n’utilisent pas de préservatifs avec les partenaires qui ont le même statut
sérologique).
En 2005, 29% des hommes séronégatifs ont rapporté avoir eu
des rapports sexuels sans préservatifs, un chiffre qui est passé à 40,5% en
2014. La tendance générale était la même pour les hommes séropositifs: en 2005,
34% ont rapporté des rapports sexuels sans préservatif, et 44,5% en 2014.
Les rapports sexuels sans préservatif avec un partenaire
de statut sérologique similaire sont passés de 21 à 27% chez les hommes
séronégatifs et de 19 à 25% chez les hommes séropositifs. Chez les partenaires
de statuts sérologiques différents ou inconnus, ils sont passés de 8 à 13% chez
les hommes séronégatifs et de 15 à 19% chez les hommes séropositifs.
Le seul indice d’ajustement selon le statut VIH était que
chez les hommes séropositifs, la prise de rôle actif pendant les rapports
sexuels sans préservatif avec des partenaires de statuts sérologiques inconnus ou
différents n’a pas augmenté, alors que la prise de rôle passif a augmenté, ce
qui suggère un certain degré de sérotriage (en prenant le rôle le moins
susceptible de transmettre le VIH).
La tendance à la hausse des rapports sexuels sans
préservatif a été observée chez les hommes séropositifs sous traitement (qui
réduit le risque de transmission du VIH, quel que soit l’utilisation des
préservatifs) et chez les hommes ne prenant pas de traitement. “Nos données
suggèrent que l’utilisation des préservatifs a diminué parmi les HSH et que les
tendances ne s’expliquent pas par le sérotriage, la position sexuelle selon le
statut sérologique, l’utilisation de la PrEP ou le traitement anti-VIH” ont
conclu les chercheurs.
Commentaire: Le même déclin à long terme de l’utilisation du préservatif a été observé
dans d’autres pays à revenu élevé, y compris au Royaume-Uni où la proportion d’hommes qui ont rapporté avoir eu des
rapports sexuels sans préservatif a lentement augmenté depuis 1995, depuis le taux élevé historique “des années du SIDA”.
Il est décevant de constater qu’ici, comme dans d’autres enquêtes, la charge
virale semble n’avoir aucune influence sur l’utilisation du préservatif. En ce
qui concerne la PrEP, même en 2014, 3,5% seulement des hommes séronégatifs
interrogés la prenaient, et le degré d’utilisation susceptible d’influencer de
manière significative les comportements en matière de préservatifs n’a commencé
aux Etats-Unis que l’année dernière.
Autres titres récents de l’actualité
Au moins deux millions de
personnes dans le monde entier ont commencé le traitement antirétroviral en
2015 et 17 millions de personnes prennent désormais un traitement
antirétroviral, une augmentation d’un tiers depuis 2013. L’Europe de l’est et
l’Asie centrale restent les régions avec la couverture de traitement la plus
faible au monde.
Entre avril 2015 et février 2016, près de 28 000 personnes ont payé 29.95GBP
pour un kit de dépistage du VIH qui leur permet de faire le dépistage chez eux,
d’après une présentation au congrès de l’association britannique du VIH (BHIVA). Les trois-quarts
des 27 917 ventes de BioSure ont été à des hommes et ont été concentrés dans
les zones non-urbaines.
Deux enquêtes australiennes successives conduites au cours de ces dernières
années ont constaté qu’immédiatement après le diagnostic, les hommes gays réduisaient
considérablement le nombre de leurs partenaires sexuels et réduisaient
également le nombre de rapports sexuels sans préservatif avec des partenaires
de statut sérologique inconnu. Le seul facteur associé à une plus grande
probabilité de réduction des comportements à risque était l’entraide des autres
hommes séropositifs (mais pas d’autres personnes).
Une étude des femmes au Malawi qui avaient choisi de ne pas commencer le
traitement antirétroviral pendant la grossesse, ou qui avaient interrompu leur
traitement, a constaté que vouloir prendre plus de temps pour réfléchir, les
inquiétudes concernant le soutien de leur compagnon, et les effets secondaires
étaient des raisons importantes derrière le refus de prendre le traitement
anti-VIH. Si ces thèmes ont apparu dans d’autres études sur le manque
d’adhésion au traitement dans d’autres environnements, ils semblent être
particulièrement significatifs dans le contexte de l’option B+. Un des
résultats les plus importants était que les femmes attribuaient leurs
sensations de malaise aux médicaments antirétroviraux plutôt qu’aux effets de
la grossesse. D’autres s’attendaient à se sentir en meilleure santé avec les
ARV et ont conclu qu’ils ne valaient pas la peine de les prendre si ce n’était
pas le cas.
Le choix de la rédaction parmi la presse
De l’ONUSIDA
Les états membres des Nations Unies ont accepté d’atteindre de nouveaux
objectifs ambitieux d’ici à 2020, promettant de n’abandonner personne et de
mettre fin à l’épidémie du SIDA en tant que menace pour la santé publique.
De AIDS Foundation East West
(AFEW)
Alors que les leaders de la
réponse contre le VIH se rassemblent à New York les 8 et 10 juin pour la
réunion de haut niveau sur le VIH/SIDA de 2016, les réseaux de la société civile
dans la région d’Europe de l’est et d’Asie Centrale ont préparé un rapport:
“Europe de l’est et L’Asie centrale: Ne perdons pas le nord” pour attirer
l’attention sur la situation catastrophique dans notre région et les solutions
qui nous permettraient de rattraper le reste du monde et nous mettre sur la
bonne voie pour mettre fin au SIDA et atteindre les Objectifs Stratégiques de Développement
d’ici à 2030.
De Huffington Post
Les personnes qui prennent des drogues injectables sont
parmi celles qui ont été le plus abandonnées par la réponse globale contre le
VIH. Il est impératif de répondre aux risques de VIH liés aux pratiques
d’injections hasardeuses si nous espérons vraiment mettre fin au SIDA.
De la British HIV Association
Pendant que NHS England continue de se cacher derrière
des arguments juridiques fallacieux, 17 personnes par jour sont diagnostiqués
séropositives au Royaume-Uni, pour la plupart en Angleterre.
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