Les militants, les individus exposés aux risques d’infection au VIH et les cliniciens ont réagi avec colère le mois dernier lorsque les fonctionnaires du NHS anglais ont refusé d’autoriser un avant-projet de politique sur la prophylaxie pré-exposition (PrEP) de passer à l’étape d’un examen plus poussé.

Les cadres supérieurs du NHS en Angleterre ont annoncé le 21 mars qu’ils n’auraient jamais du envisager d’administrer un programme de PrEP en premier lieu, et que les services de prévention du VIH sont sous la responsabilité des conseils municipaux. Ils ont déclaré que s’ils finançaient la PrEP, ils couraient le risque d’être poursuivis en justice par les partisans d’autres interventions non financées.

Cette décision cependant, a été accueillie par une contestation judiciaire initiée par le National AIDS Trust, qui a déclaré que l’incompétence du NHS, qui a laissé le comité travailler pendant 18 mois sur le développement de recommandations détaillées pour un programme de PrEP, pour ensuite l’abandonner au dernier moment, ne donne pas confiance en ce qui concerne la légalité de cette décision.

C’est extraordinaire que de telles inquiétudes juridiques ne soient soulevées qu’à la dernière minute, après des mois de travail” a commenté Yusef Azad de NAT.

L’association des gouvernements locaux a contesté l’idée que les autorités locales, elles-mêmes à court d’argent, devraient payer la facture des antirétroviraux utilisés en PrEP. La déclaration du NHS est une lecture sélective et intenable de la loi et une tentative de création d’un nouveau fardeau non-financé pour les autorités locales” a déclaré un porte-parole.

Le NHS anglais a offert un million de livres par an sur une période de deux ans pour déterminer la faisabilité de projets pilotes administrés par les autorités locales, plutôt que de suivre les recommandations du comité de 16 à 24 millions par an pendant les 5 premières années pour un programme de PrEP complet. Les chercheurs et les personnes travaillant dans la politique du VIH ont déclaré que cette offre était à la fois inutile, puisque l’étude PROUD a déjà montré que la PrEP offerte dans les cliniques de santé sexuelle était faisable et efficace, mais aussi inadéquate, puisque qu’elle ne permettrait de traiter que 500 personnes au lieu des 6000 personnes par an jugé nécessaire par le comité sur la PrEP.

Cette décision a été accueillie avec colère par tout le monde, des militants gays aux politiciens, et les activités contestant cette décision ont pris de nombreuses formes, allant de questions au parlement aux démonstrations de rues. Les dernières nouvelles au moment de la publication de ce bulletin étaient que le NHS avait offert de rencontrer NAT pour parler de sa contestation judiciaire, et d’avoir une réunion vers la fin mai pour discuter de modifications potentielles au processus de mise en service des nouveaux traitements et de leurs indications à la lumière du débâcle de la PrEP.

Commentaire: L’histoire du VIH a montré maintes fois, que les interventions vitales considérées comme inopportunes ou impossibles par les fonctionnaires, comme le traitement anti-VIH dans les pays à revenus faibles, ont du être défendues par des coalitions de militants communautaires, de scientifiques inquiets, et de politiciens compatissants. La PrEP est le dernier exemple. Elle fait face à une opposition particulièrement difficile car elle remet en cause les idées bien ancrées sur les rapports sans risque et elle suscite des craintes, non fondées, sur une augmentation du taux de VIH et d’infections sexuellement transmissibles chez les hommes gays et autres populations affectées, au lieu d’être considérée comme faisant partie de la riposte au VIH.

La fonction rénale des personnes plus âgées qui prennent du Truvada en PrEP a décliné quelque peu dans deux études importantes.

Dans l’étude iPrEx, les personnes âgées de plus de 40 ans étaient plus susceptibles d’enregistrer une baisse de la fonction rénale. Celle-ci était liée à la quantité de PrEP qu’ils prenaient. La proportion des personnes enregistrant une baisse cliniquement significative est passée de 6%, avec deux doses par semaine, à 24% avec 6 à 7 doses par semaine. Chez les personnes de moins de 40 ans, cette proportion n’a jamais augmenté au dessus de 5%, même chez les personnes qui prenaient sept doses par semaine.

Une autre étude, le projet américain de démonstration (US Demo Project) a constaté une chute similaire chez les personnes plus âgées, mais uniquement si leur fonction rénale était déjà inférieure à la moyenne dès le début.

Ensemble, ces résultats indiquent que si le Truvada est sans danger pour la majorité des individus, la surveillance continue de la fonction rénale est importante pour repérer les problèmes rapidement, surtout chez les personnes âgées de plus de 40 ans.

Commentaire: Des études antérieures ont eu tendance à observer un taux de troubles rénaux non significatif chez les personnes sous PrEP, mais ces résultats chez les personnes de plus de 40ans sont préoccupants. Cela ne veut pas dire que les personnes de plus de 40 ans ne devraient pas prendre la PrEP, puisque le taux rapporté ne provoquerait des effets secondaires sérieux que dans un petit nombre de personnes, mais cela signifie que les personnes plus âgées doivent être surveillées.

Les résultats d’une étude de recherche sur la posologie d’une formulation injectable de cabotégravir en PrEP ont été publiés.

Après avoir pris une pilule quotidienne de cabotégravir, un médicament anti-VIH, pendant un mois, pour éliminer les effets secondaires, les participants ont ensuite reçu trois doses de cabotégravir injectable, soit une dose toutes les 12 semaines. Celui-ci était administré sous la forme de deux injections de 2ml, une dans chaque fesse.

Il y a eu deux résultats inattendus. Tout d’abord, le taux d’absorption du médicament dans l’organisme a été plus rapide que prévue, ce qui signifie qu’une injection devra probablement être administrée toutes les huit semaines plutôt que toutes les 12 semaines, comme on l’espérait.

Deuxièmement, la durée et la sévérité de la douleur et autres effets de l’injection étaient plus élevés qu’on ne s’y attendait. Cependant, peu de participants ont abandonné l’étude à cause de cela et trois quarts des participants seraient heureux de continuer les injections de cabotégravir en PrEP s’il devenait disponible. En fait, plus de personnes ont dit préférer une injection toutes les 12 semaines à une pilule quotidienne que vice-versa.

Commentaire: Le fait que les hommes de cette étude étaient prêts à supporter cette gêne considérable pour se protéger du VIH pendant deux ou trois mois, met bien en évidence l’attraction de la PrEP à durée prolongée en mesure de prévention pour les hommes gays. C’est un contraste intéressant par rapport aux vues moins positives exprimées dans l’étude d’un microbicide rectal (voir l’article suivant). Une étude parallèle est en cours chez les femmes et lorsque celle-ci sera terminée, une décision finale sera prise quant à la continuation des études de cabotégravir injectable sous la forme d’une étude d’efficacité à part entière.

Les résultats d’une étude sur l’utilisation d’un gel de ténofovir, le médicament anti-VIH, en microbicide rectal, utilisé tous les jours ou uniquement en cas de rapports sexuels réceptifs par voie anale, à la place d’une pilule de Truvada tous les jours, a constaté que le taux d’évènements indésirables, quelle qu’en soit la gravité, a été exactement le même que pour l’utilisation de PrEP quotidienne par voie orale, et qu’il a été plus bas pendant l’utilisation occasionnelle.

Au moins 80% d’adhésion a été atteint par 94% des personnes qui prenaient la PrEP par voie orale, et par 93% des personnes qui utilisaient le gel avant et après les rapports sexuels, mais seulement par 83% des personnes qui utilisaient le gel tous les jours.

Les participants ont évalué le gel comme étant presque aussi facile à utiliser que la PrEP par voie orale et ont dit qu’ils seraient prêts à utiliser le gel à nouveau pendant les rapports sexuels. Cependant, si on leur offrait le choix entre le gel et la pilule comme seule méthode de PrEP à utiliser, la plupart des participants choisiraient la pilule.

Néanmoins, les chercheurs estiment que l’absence de toxicité et la facilité relative d’utilisation justifient de continuer les recherches sur le microbicide avec une étude d’efficacité

Commentaire: Le microbicide rectal avait des notes statistiquement équivalent à la PrEP par voie orale en ce qui concerne la sous-catégorie “facile à utiliser”, tant qu’il était utilisé avant et après les rapports sexuels. Cependant, ses notes de satisfaction générale étaient significativement plus faibles. Et les notes de toutes les classes de satisfaction étaient plus basses pour l’utilisation quotidienne du microbicide. Etant donné que l’utilisation quotidienne ne s’est pas révélée être populaire avec les femmes ou les hommes gays, cette étude devrait probablement être la dernière à vérifier si l’utilisation d’un microbicide quotidiennement, sans distinction de sexe, est faisable.

Les enquêtes auprès des hommes gays américains montrent que 68% d’entre eux ont entendu parler de la PrEP en 2015, par rapport à 45% en 2012, et qu’environ la moitié d’entre eux sont prêts à envisager d’utiliser la PrEP. L’utilisation actuelle est plus faible à 5%. Cependant, ce chiffre est plus élevé dans certaines villes à forte population gay et à forte prévalence de VIH : 12% à New York, 16% à Washington DC, et 17% à San Francisco.

La connaissance de la PrEP, la volonté de l’utiliser et l’utilisation actuelle ont augmenté d’enquête à enquête. En 2012, 45% avaient conscience de l’existence de la PrEP, 39% envisageaient de pouvoir l’utiliser, et 0,5% l’avaient actuellement utilisée (dans les 12 mois précédents).

Commentaire: L’importance n’est pas d’avoir un grand nombre d’hommes gays sous PrEP, l’importance, c’est d’avoir les hommes qu’il faut: ceux les plus à risque de VIH (et de le transmettre s’ils l’attrapent). Donc, bien qu’une couverture de 5% soit la bienvenue, le fait que seul un homme sur 6 à Washington DC et à San Francisco soient sous PrEP est probablement le point plus important. Le défi maintenant consiste à y faire accéder les hommes qui en ont vraiment besoin: les hommes gays noirs, en particulier dans les Etats du Sud.

Les personnes qui ratent leurs rendez-vous de soins VIH sont plus susceptibles d’avoir des problèmes financiers, des responsabilités de garde d’enfants et des antécédents de dépression, d’après une étude anglaise récente. Les absences étaient plus communes chez les femmes, les jeunes, les personnes moins instruites, les personnes souffrant de troubles de mémoire ou de concentration, et les utilisateurs de drogues récréatives.

Peu de choses indiquent que la différence entre les services ait un impact sur l’engagement dans les soins, ce qui reflète probablement la qualité élevée générale des soins dispensés dans les cliniques spécialisée du VIH au Royaume-Uni.

Près de 1000 patients fréquentant les sept cliniques londoniennes de VIH ont répondu à l’enquête sur les facteurs sociaux et leurs expériences des services de soins; 550 venaient régulièrement aux visites, 269 venaient irrégulièrement (c’est à dire qu’ils avaient au moins raté un rendez-vous) et 164 étaient classifiés comme ne venant pas (c’est à dire qu’ils s’étaient récemment désengagés des soins pendant au moins un an)

Si 27% des personnes venant régulièrement aux rendez-vous avaient des enfants, 34% des personnes y venant irrégulièrement et 41% des personnes qui n’y venaient pas, en avaient. Ne pas avoir suffisamment d’argent pour subsister était un problème extrêmement fréquent parmi les personnes qui venaient régulièrement aux rendez-vous (51%), et l’était encore plus parmi les personnes qui y venaient irrégulièrement (65%) ou pas du tout (66%)

Enfin, si un quart des personnes avaient appris leur diagnostic dans les 5 dernières années et la moitié plus de 10 ans auparavant, un diagnostic de plus de 10 ans était également associé aux absences.

Commentaire: Ces données révèlent peu de surprises, mise à part peut-être une petite association entre les visites manquées et la longueur du diagnostic. Ceci pourrait être dû à la « fatigue » à l’égard de la clinique et aux effets du vieillissement. Autrement, ces données soulignent le fait que pour soutenir au mieux la santé de leurs patients, les cliniques doivent faire des efforts spéciaux pour servir trois groupes: les femmes, les personnes à revenus faibles, et les personnes souffrant de troubles de la santé mentale.

Une intervention simple de travail de proximité en ligne, au cours de laquelle un éducateur de santé bavarde et répond aux questions sur le dépistage du VIH sur les sites de rencontre pour les hommes gays a augmenté de façon significative le taux de dépistage du VIH, a montré une étude.

Jusqu’à maintenant, il existait peu de données pour évaluer si ce type d’intervention était efficace ou non. Il s’agit du premier essai randomisé. L’intervention a consisté à avoir un éducateur de santé présent dans les salles de chat sur Adam4Adam, BlackGayChat, Craigslist et Gay.com

Sur chaque site, l’éducateur de santé développe un profil et annonce sa disponibilité pour répondre aux questions sur le dépistage local, y compris les opportunités dans les bars et autres espaces communautaires. Il peut également répondre aux questions sur les risques de transmission et les symptômes. Les hommes qui utilisent les sites peuvent commencer une conversation en envoyant un message à l’éducateur de santé.

L’étude a été menée dans 4 communautés des Etats-Unis à plus de 320 km de distance les unes des autres. L’intervention a été offerte dans deux communautés et pas dans les deux autres.

Après l’intervention, 64% des personnes dans les communautés où l’intervention a eu lieu ont fait le test de dépistage, par rapport à 42% dans les communautés de contrôle. Après avoir fait un ajustement pour prendre en compte les facteurs de confusion, les personnes dans les communautés d’intervention étaient trois fois plus susceptibles d’avoir fait le test de dépistage.

Commentaire: Ces résultats sont particulièrement encourageants pour ce type d’intervention. Ceci peut refléter les compétences et la formation des éducateurs de santé, ou le fait que les sites internet en question soient associés à la positivité des rapports sexuels plutôt qu’à des informations sur la santé.

La PrEP au nouveau ténofovir protège les singes, mais le taux dans les tissus chez les humains est peut être trop faible

Les recherches suggèrent que la nouvelle version de ténofovir, le ténofovir alafenamide (TAF), en PrEP pourrait éventuellement éviter d’avoir les effets secondaires de la version actuellement utilisée, le fumarate de ténofovir disoproxil (FTD), tels que des troubles rénaux et une perte minérale osseuse. Cependant, on ne sait pas encore s’il sera tout aussi efficace étant donné qu’il se répartit différemment dans l’organisme. Bien qu’il ait protégé les singes dans une étude, les concentrations de TAF dans les tissus vaginaux et rectaux se montaient à moins d’un dixième des concentrations de FTD dans une étude humaine.

On sait trop peu de choses sur la prévention et le traitement chez les personnes transgenres

Les femmes transgenres ont un des taux d’infection au VIH les plus élevés mais on ne sait que très peu de choses sur la prévalence parmi les hommes trans*, ont appris les délégués pendant la toute première séance plénière consacrée à cette population, au cours du congrès sur les rétrovirus et les infections opportunistes. Le congrès a appris que la prévalence du VIH parmi les femmes transgenres se montait à 19%, 49 fois plus que parmi la population générale.

Les femmes africaines à Londres qui observent mal le traitement rêvent de l’arrêter

Une étude qualitative parmi les femmes originaires d’Afrique orientale résidentes à Londres qui ont des difficultés à adhérer à leur traitement anti-VIH, a constaté que beaucoup considèrent le traitement comme une condamnation à perpétuité dont elle rêvent d’échapper. Certaines femmes ont parlé d’une amélioration de leurs sentiments vis à vis des médicaments au fil du temps, et des facteurs qui les ont aidé à adhérer au traitement.

Les inquiétudes concernant la confidentialité limitent la portée des messages de santé sexuelle sur les médias sociaux

Le fait que les individus évitent de révéler des détails sur leur comportement sexuel ou leur statut sérologique sur les sites des médias sociaux, limitent le potentiel des campagnes en ligne, selon une évaluation de It Start with Me (Ça commence avec moi), un programme initié en 2013 qui vise les hommes gays et les personnes africaines vivant en Angleterre avec des messages encourageant le dépistage du VIH et l’utilisation de préservatifs. Les utilisateurs sont encouragés à partager, à aimer et à commenter sur Facebook. Les personnes interrogées s’inquiètent sur la façon dont leur engagement avec les postes concernant la santé sexuelle sur les médias sociaux sera perçu par autrui.