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Mars 2016 |
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Bulletin spécial sur le congrès
Le congrès récent sur les rétrovirus et les infections
opportunistes (CROI) à Boston, aux Etats-Unis, a été un des congrès les plus
intéressants et les plus productifs depuis pas mal de temps. Il a été
particulièrement riche en nouvelles informations sur les stratégies de
prévention, allant des essais innovants de prophylaxie pré-exposition et des
microbicides aux vastes essais du traitement anti-VIH en prévention au niveau
communautaire.
Les articles ci-dessous ne représentent qu’une petite
partie des nouvelles de ce congrès, qui a également présenté de nouvelles
informations sur le traitement et la prévention de l’hépatite et de la
tuberculose, sur les recherches pour guérir le VIH, sur les nouveaux
traitements anti-VIH et sur la santé au niveau mondial. Pour toutes les
actualités de CROI, consultez www.aidsmap.com/croi-2016.
Dans l’essai français de PrEP, la moitié des participants ont pris la PrEP, un quart ont utilisé à la fois les préservatifs et la PrEP, et une personne sur six, n’a utilisé ni l’un ni l’autre
Les chercheurs de l’essai français Ipergay sur la
prophylaxie intermittente ont présenté leurs données sur l’utilisation des préservatifs et de la PrEP pendant
l’essai.
Ils ont constaté que plus de la moitié des hommes dans l’étude Ipergay prenaient la PrEP fréquemment mais utilisaient
rarement les préservatifs ; environ un quart avaient un taux d’utilisation
de PrEP et de préservatifs élevé et une personne sur 16 préférait utiliser les
préservatifs et prenait rarement la PrEP. Cependant, ceci laissait environ un
participant sur six avec un taux d’utilisation faible à la fois de la PrEP et
des préservatifs. Certains individus dans ce groupe n’ont jamais beaucoup pris
de PrEP, mais chez une minorité, l’utilisation de PrEP a diminué au fil de
l’étude.
Une deuxième présentation des résultats de la phase
ouverte de l’étude, lorsque tous les participants savaient qu’ils étaient sous
PrEP, a constaté que l’utilisation des préservatifs lorsque le participant
était le partenaire réceptif a diminué légèrement, avec une chute relative de
15 à 20% par rapport au taux antérieur d’utilisation des préservatifs.
Il y a eu une infection supplémentaire au VIH pendant l’étude
ouverte, mais le participant en question a confirmé ne pas avoir utilsé la PrEP
pendant au moins six semaines. Sur l’ensemble de toute l’étude, il y a eu 94%
moins d’infections chez les personnes qui ont pris la PrEP que chez les
personnes qui étaient sous placebo.
Commentaire: Cette analyse confirme que la majorité des hommes gays
participant à la phase contrôlée par placebo d’Ipergay étaient des utilisateurs
occasionnels des préservatifs, et que leur protection globale contre le VIH a
été améliorée par la PrEP (s’ils étaient dans le groupe Truvada de l’étude). La
réduction du taux d’utilisation des préservatifs dans la phase ouverte n’est
pas très grande mais elle est significative. Le point important à retenir est qu’il
faudra adresser les besoins des participants (un sur six) qui n’ont jamais
utilisé de préservatifs ou de PrEP, qui avaient tendance à être plus âgés, plus
dépressifs et à avoir davantage de rapports sexuels anonymes.
Les cliniques anglaises rapportent un taux élevé de chemsex et d’injection chez les hommes gays séropositifs
Une enquête auprès de 532
hommes gays séropositifs fréquentant les cliniques en Angleterre et au Pays de
Galles a révélé que 29% d’entre eux ont déclaré se livrer au
chemsex (défini par les chercheurs
comme « l’utilisation de drogues visant à augmenter la désinhibition et l’excitation sexuelle ») l’année dernière et
qu’un sur dix a rapporté se livrer à la pratique du slam (injecter ou se faire
injecter la drogue). Les chiffres étaient plus importants chez certains
sous-groupes : 37% des Londoniens ont rapporté se livrer au chemsex et
près d’un homme sur cinq (19%) sous traitement antirétroviral a rapporté se
livrer au slam.
Les participants au Chemsex
étaient plus susceptibles d’être d’âge moyen plutôt que jeunes : 34% des
hommes âgés de 35 à 54 ans ont dit s’y livrer. 38% des hommes ont également
signalé une dépression ou de l’anxiété, et 39% ont dit fumer.
Les participants au chemsex ou
au slam étaient six fois moins susceptibles de rapporter toujours utiliser des
préservatifs, et ont rapporté beaucoup plus de partenaires, en moyenne 30
l’année précédente par rapport à 9,5 chez les hommes qui ne se livraient pas au
chemsex. Les signalements d’infections sexuellement transmissibles étaient
trois ou quatre fois plus élevés chez les hommes se livrant au chemsex ou au
slam. Ils étaient six fois plus susceptibles d’avoir une hépatite B ou C et les
hommes qui pratiquaient le slam étaient neuf fois plus susceptibles.
Commentaire:
Ces chiffres sont incroyablement élevés, particulièrement pour l’injection. Les
demandes pour une nouvelle approche totale devraient en découler, à la fois au
sein du NHS et dans la communauté gay, afin de soutenir la santé sexuelle et
psychologique des hommes gays, surtout dans le cas des hommes séropositifs.
Un cas d’échec de PrEP presque certainement dû à une résistance au médicament a été signalé
Un homme à Toronto, au Canada, a été infecté par une
souche de VIH multirésistante malgré une bonne adhésion à la PrEP, ont entendu les délégués.
L’homme était sous PrEP depuis deux ans et paraissait
avoir une bonne adhésion, d’après ses renouvellements d’ordonnances en
pharmacie. En avril 2015, son test régulier de dépistage du VIH et des IST a
indiqué une infection aigue au VIH. Il a affirmé catégoriquement qu’il avait
maintenu une excellente adhésion à la PrEP.
Un test a été fait 20 jours après son diagnostic pour
mesurer le taux du médicament dans les globules rouges. Dans ceux-ci, le taux
médicamenteux augmente beaucoup plus lentement, et on peut donc détecter une
période récente de mauvaise adhésion. Le taux médicamenteux dans les globules
rouges du patient était en fait 47% plus élevé que la moyenne, ce qui indique
une adhésion continue à la PrEP pendant la période couvrant son exposition au
VIH.
Un test de pharmacorésistance a montré qu’il avait un VIH
entièrement résistant à l’emtricitabine et qu’il avait une résistance modérée
au ténofovir (les deux médicaments du Truvada). Exceptionnellement, son VIH était également
résistant à certains inhibiteurs de l’intégrase, en particulier l’elvitegravir
(un élément du Stribild)
Commentaire: Selon toute probabilité, il s’agit probablement du
premier cas documenté d’échec du Truvada en PrEP malgré une adhésion élevée et
un taux médicamenteux sanguin plus qu’adéquat (bien que récemment, deux cas d’échec au ténofovir
seul ont été publiés). Ce n’est pas inattendu d’avoir des cas occasionnels d’échec de
PrEP ; mais le fait qu’il s’agisse du premier cas parmi les dizaines de
milliers de personnes qui prennent désormais la PrEP montre que c’est très rare.
Les personnes séropositives surestiment considérablement leurs risques de transmission du VIH à autrui
Seule une faible proportion de personnes séropositives dans une grande
étude sur le traitement aux Etats-Unis se considèrent comme n’étant pas
contagieuses après trois ans de traitement antirétroviral, et plus de la moitié
considèrent qu’elles courent un risque substantiel de transmettre le virus à
une autre personne, malgré le fait que 10% d’entre elles avaient une charge
virale indétectable, ont entendu
les délégués. Il n’y avait aucune corrélation entre la charge virale actuelle de
l’individu et le niveau auquel il pensait être contagieux.
Les individus ont été invités à répondre à la
question suivante : Quelle est la probabilité que vous transmettiez le VIH
à quelqu’un si vous aviez des rapports sans protection
aujourd’hui ? »
Au début de l’étude, 58% se croyaient très contagieux, et 26% se
plaçaient dans la catégorie moyenne. Ceci laissait 16% qui pensaient, erronément
à ce moment là, qu’ils couraient très peu de risques d’infecter une autre
personne (10%) ou pas du tout de risques (6%).
Après près de trois ans sous traitement anti-VIH, plus d’un tiers
pensaient toujours qu’ils étaient très infectieux et une majorité (52%)
pensaient qu’ils étaient très ou assez infectieux. Un autre tiers pensait que
les risques d’infecter quelqu’un étaient bas, et 14% pensaient qu’ils étaient à
zéro.
L’étude a fini au moment où l’étude
PARTNER, qui n’a trouvé aucune infection issue de personnes ayant une charge virale
indétectable, a annoncé ses résultats provisoires ; si cette même question
était posée aujourd’hui, les convictions sur les risques d’infection pourraient
être différentes.
Commentaire: Connaitre les faits
sur la charge virale et la transmission ne peut qu’aider les personnes
séropositives, en les soulageant de leur anxiété et de la peur d’infecter
quelqu’un et en réduisant la peur des individus à l’égard des personnes
séropositives. Malheureusement, huit ans après la déclaration suisse qui avait annoncé, en substance, qu’« indétectable
signifie non contagieux », il existe encore une opposition à la dissémination
de ce message. Celle-ci a tendance à venir des cliniciens qui ne sont pas
clairs sur la différence entre un message au sujet du virus (qui ne peut pas
être transmis s’il n’est pas détectable) et un message au sujet du patient, à
savoir qu’un tel état dépend d’une adhésion totale.
Des disparités importantes persistent aux Etats-Unis en terme de diagnostic du VIH tout au long d’une vie
Les risques de diagnostic de
VIH aux Etats-Unis sur l’ensemble d’une vie ont en général diminué au cours de
la dernière décennie, d’une chance sur 78 entre 2005-2005 à une sur 99 entre
2009 et 2013 ont entendu les délégués. Les nombres de diagnostics et de décès entre 2009
et 2013 ont été utilisés pour calculer les probabilités d’un diagnostic de VIH
à un âge donné.
Cependant, les risques varient
considérablement entre les différents groupes. Les hommes qui ont des rapports
sexuels avec des hommes ont une chance sur six d’être diagnostiqués, soit une
probabilité 80 fois plus élevée que pour les hommes hétérosexuels. Ils ont
également 400 fois plus de risques que les hommes caucasiens hétérosexuels qui
n’ont jamais pris de drogues injectables. Les hommes gays et bisexuels noirs
couraient le plus de risques par rapport aux autres sous-groupes, avec un homme
sur deux susceptible d’être diagnostiqué au cours de sa vie.
Commentaire:
Cette étude, et celle sur le cas d’échec de PrEP, ont obtenu le plus
d’attention de la part des médias pendant la conférence. Il s’agissait
seulement d’une mise à jour des chiffres déjà connus des épidémiologistes, mais
l’utilisation des risques sur la durée de vie est une façon particulièrement
frappante de montrer à quel point les risques sont inégaux entre certains
groupes, et ajoute à l’argument de justice sociale pour la mise en œuvre des
mesures telles que la PrEP et le traitement pour tous dès le diagnostic.
L’expansion du traitement et de la PrEP pourrait éviter 185 000 nouvelles infections au VIH, déclare le Centre américain pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC)
De
meilleurs soins pour les personnes vivant avec le VIH aux Etats-Unis pourraient
conduire à une diminution importante de la transmission du VIH et éviter
quelques 185 000 nouvelles infections d’ici à 2020, indique un
nouveau modèle. L’impact de la PrEP serait relativement modeste mais
son importance serait plus grande si un plus grand nombre de personnes
séropositives n’étaient pas sous traitement.
Le
modèle a exploré ce qui se passerait si 61% des personnes séropositives aux
Etats-Unis avaient une charge virale indétectable. Pour l’instant, 26 à 30% seulement
ont une charge indétectable aux Etats-Unis. Le modèle a également examiné les
avantages de la PrEP lorsqu’elle est utilisée par 40% des HSH les plus exposés
aux risques, par 10% des personnes qui prennent des drogues injectables et 10% des
hétérosexuels les plus exposés aux risques.
Ils
ont prédit que l’augmentation du nombre de personnes sous antirétroviraux ayant
une charge indétectable éviterait en elle même plus de 168 000 nouvelles
infections d’ici à 2020 et que l’ajout de la PrEP éviterait 17000 infections de
plus. Si le diagnostic et le taux de traitement restaient stables aux niveaux
observés en 2015, l’expansion seule de l’utilisation de la PrEP pourrait
potentiellement éviter 48 000 nouvelles infections.
Commentaire: Ceci quantifie la contribution relative du dépistage, du
traitement et de la PrEP et montre que les objectifs relativement réalisables
de traitement et de PrEP (dans le cas des objectifs de traitement, ils sont
déjà atteint par plusieurs autres pays) pourraient réduire le nombre
d’infections aux Etats-Unis par au moins 70% d’ici à 2020.
Les anneaux vaginaux sont modérément efficaces, mais pas chez les femmes les plus jeunes
Les résultats de deux études, ASPIRE et Ring, annoncés
lors de la conférence, ont montré que les anneaux vaginaux imprégnés d’un
médicament anti-VIH étaient efficaces pour réduire le taux d’infection chez les
femmes.
Cependant, l’efficacité générale observée était uniquement modérée et n’a
évité que moins d’un tiers des infections qui se seraient produites autrement.
La raison primaire est que les anneaux n’ont eu aucun effet sur les
participantes les plus jeunes, âgées de 18 à 21ans, qui ont également soufferts
du plus grand taux d’infections au VIH. Les anneaux étaient plus efficaces chez
les femmes plus âgées, avec près de deux-tiers des infections évitées chez les
femmes âgées de plus de 25ans dans une des deux études.
Ces résultats moins bons que prévus pourraient être dûs à une combinaison
d’efficacité intrinsèque de moins de 100% dans les anneaux, une utilisation
intermittente parmi les participantes (qui avaient tendance à les enlever pour
les laver, particulièrement pendant leurs règles ou pendant les rapports
sexuels), et une vulnérabilité au VIH plus importante chez les jeunes femmes.
Il reste à voir si ces raisons sont responsables du taux faible d’adhésion
et du manque d’effet chez les jeunes femmes. De même, il reste aussi à voir si
ces résultats seront suffisants pour qu’une licence soit accordée à l’anneau en
tant que méthode de protection.
Commentaire: D’une certaine façon, ces résultats sont les pires
possibles puisqu’ils ne donnent aucune indication aux chercheurs et aux
régulateurs sur ce qu’il faudrait faire ensuite: Faut-il arrêter le
développement de l’anneau vaginal, tout au moins avec ce médicament, ou
continuez le déploiement ? Cependant, ces deux essais ont reçu le
financement nécessaire pour continuer avec une phase étendue ouverte, et
ceux-ci nous offriront peut-être des résultats plus clairs.
Les autres titres de l’actualité
La prochaine génération de PrEP, et peut-être même de
traitement anti-VIH, pourrait consister en anticorps à administrer en perfusion
intraveineuse ou en injection intra-musculaire, ont entendu les délégués.
Les données de la grande étude randomisée START présentées
au congrès montrent que, plutôt que d’avoir un impact négatif sur la qualité de
la vie en raison de ses effets secondaires, l’initiation du traitement anti-VIH
améliore modestement mais de façon significative, la qualité de la vie.
Une étude, NEXT-PrEP, a constaté que le maraviroc (Celsentri,
Selzentry), un médicament anti-VIH
pourrait jouer un rôle dans la PrEP en remplaçant un des médicaments constituant
du Truvada (ténofovir ou emtricitabine) mais qu’il n’est
probablement pas assez puissant pour agir en PrEP de lui-même.
Des recherches épidémiologiques extensives suivies par
des interventions préventives et thérapeutiques ont largement réussi à
contrôler une épidémie de VIH et d’hépatite C en Indiana rural aux Etats-Unis.
Ces épidémies sont liées à l’injection d’opiacés sous ordonnances, mais de
nouveaux cas continuent d’apparaitre et de nombreuses communautés pourraient
être à risque d’épidémies similaires.
En quatre ans au Malawi, la proportion des femmes
séropositives diagnostiquées a augmenté de 49 à 80% et la proportion des femmes
chez lesquelles la charge virale est indétectable est passée de 2 à 48% grâce à
l’option B+. L’option B+ consiste à offrir le traitement antirétroviral à
toutes les femmes enceintes avec l’intention de poursuivre le traitement après
la grossesse. Une autre présentation a montré que seul 1,4%
des bébés nés de femmes qui avaient commencé le traitement avant leur grossesse
actuelle, avaient contracté le VIH, ce qui est comparable au taux des pays
développés.
Le choix de la rédaction parmi la presse Anova Health Institute
Ces directives avisent que la PrEP est une option biomédicale très efficace
et sans danger pour la prévention du VIH qui peut être incorporée à d’autres
stratégies de prévention en Afrique australe en vue de la prévalence élevée de
la région. La PrEP doit être adaptée aux populations les plus à risques de VIH.
Eurekalert
Les femmes ont besoin d’une dose quotidienne de Truvada pour éviter le VIH
alors que les hommes n’ont besoin que de deux doses par semaine en raison de la
façon dont le médicament s’accumule dans les tissus, selon une nouvelle étude
des chercheurs de l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill.
The Body
« Mais si j’ai des rapports sexuels sans préservatifs, quelque chose
de mal finira par se produire ». Je peux comprendre comment cette peur se
manifeste. Pendant ma première année de PrEP, lorsque j’avais des rapports
sexuels sans préservatifs avec des partenaires séropositifs ou séronégatifs, je
portais toujours cette peur. Mon esprit de 40ans ne pouvait tout simplement pas
absorber que ce sentiment de bien-être ne conduirait pas à un résultat
douloureux.
The Body
Je ressens le besoin de déclencher l’alarme sur cette flambée du taux
d’IST. Quelque chose ne va pas lorsque les HSH représentent 83% des cas de
syphilis signalés chez les hommes. Mais on ne peut pas blâmer la PrEP à ce
sujet. Le vrai problème est qu’un dépistage et traitement adéquats pour les IST
ne sont souvent pas disponibles et que l’éducation aux Etats-Unis sur les IST
est minable.
Global Risk Insights
Bien que le gouvernement russe ait récemment montré des signes de
compréhension en ce qui concerne la gravité de son épidémie de VIH, les mesures
proposées et mises en place jusqu’à présent ne sont pas suffisantes pour
contrôler le virus. La Russie doit abandonner son discours conservateur et
investir pour offrir des informations et un traitement adéquat. Sinon, son
économie déjà affaiblie sera encore plus alourdie par le fardeau économique du
VIH.
The Nation
Toute personne qui suivait l’épidémie du VIH en 2001 avait trouvé la
nouvelle choquante : une énorme étude auprès des jeunes gays aux
Etats-Unis avait constaté que 32% des jeunes gays noirs étaient séropositifs,
un chiffre énorme. Pourquoi, après 15 ans de vastes campagnes parmi les
communautés gays exhortant l’utilisation du préservatif, le taux de VIH parmi
les hommes noirs était-il si incroyablement élevé et pourquoi continuait-il à
augmenter ? Aujourd’hui, les chercheurs ont rapporté leur attention sur la
PrEP, une percée qui, ils l’espèrent, va simplifier considérablement les
choses. Mais les efforts faits pour transformer la promesse de la PrEP en
réalité offre un aperçu très précieux bien au delà du VIH. La longue tentative
ratée pour résoudre l’énigme du taux plus élevé de VIH chez les hommes gays
noirs, est un récit édifiant pour tout système de santé publique opérant dans
un monde proie à des inégalités endémiques.
Positive Lite
Nous examinons la réaction de la communauté aux nouvelles très attendues
par tous. La PrEP vient d’être approuvée au Canada et tout le monde en parle.
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