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"Personne ne devrait être forcé à prendre un traitement," Eric Fleutelot de Sidaction. ©IAS/Marcus Rose/Worker's Photos

À la suite de la présentation de lundi sur les résultats de l’étude HPTN 052, une session a exploré hier les défis à relever pour développer les programmes de "traitement comme prévention".

Une des difficultés, soulignée par le Professeur Julio Montaner de l’Université de la Colombie Britannique, au Canada, est la proportion de personnes séropositives qui ne connaissent pas leur statut sérologique. Il y a des difficultés importantes pour développer et offrir des programmes de prise en charge médicale qui engagent et retiennent les personnes, du dépistage du VIH, via la sollicitude des soins et l'initiation du traitement, jusqu’à l'observance à long terme.

Une des opinions émergeante de la conférence est que ce serait contraire à l’éthique de ne pas offrir le traitement au partenaire séropositif dans un couple sérodiscordant (un couple où un des partenaires est séropositif et l’autre ne l’est pas). Mais il n’y a pas de consensus à ce sujet, d’autres personnes disent que, dans certains pays, les couples sérodiscordants seront très peu nombreux par rapport aux personnes se trouvant dans d’autres situations, y compris les personnes dont le VIH n’est pas diagnostiqué.

De plus, la question des droits de l’homme devra être sérieusement considérée, en mettant les besoins des personnes séropositives au centre des délibérations et de la planification du rôle du traitement comme méthode de prévention.

“Chaque personne séropositive doit décider d’elle même quand et comment commencer le traitement” a dit Eric Fleutelot, le directeur des programmes internationaux de Sidaction. “Personne ne devrait être forcé ou obligé de prendre le traitement principalement pour le bénéfice de la santé publique plutôt que pour la santé et le bien-être de l’individu.”

L’Organisation Mondiale de la Santé organisera au cours de l’année prochaine un comité pour examiner le rôle des antirétroviraux dans le traitement comme méthode de prévention, et pour développer des directives internationales.

Les personnes qui ont commencé le traitement anti-VIH au Cameroun ont eu davantage d'activités sexuelles et se sont engagées dans des rapports sexuels sans protection, d'après une étude présentée à Rome.

Cependant, les chercheurs pensent que la réduction de la charge virale des participants à l'étude neutralise l’augmentation apparente des comportements risqués.

Une utilisation irrégulière des préservatifs a été signalée par 40% des personnes après six mois de traitement anti-VIH, et par 55% après deux ans.

Mais l’effet de la charge virale et l'infectiosité ont aidé à compenser l’augmentation des risques sexuels.

Les chercheurs ont calculé que pour un individu, le traitement réduisait de 86% les risques de transmissions du VIH après six mois de traitement et de 89% après deux ans de traitement.

Images de la présentation d’ Anandi Sheth de l’Ecole de Médecine de l’Université Emory, Service des Maladies Infectieuses, Atlanta, Etats-Unis

Une petite étude américaine a révélé que les femmes séropositives sous traitement antirétroviral stable avaient une bonne concentration de médicaments et un taux faible de VIH dans l'appareil génital.

Les 20 femmes de l’étude prenaient de l’atazanavir (Reyataz) potentialisé au ritonavir avec du FTC/tenofovir (Truvada), et avaient été sous traitement antirétroviral depuis 14 mois en moyenne.

Elles ont été suivies de manière intensive pendant quatre semaines, assurant ainsi qu’un échantillon soit relevé tout au long du cycle mensuel.

La concentration des médicaments antirétroviraux était plus élevé dans les secrétions génitales que dans le sang – la concentration de FTC était 12.2 fois plus élevée, de ténofovir 3.4 fois plus élevée, et d’atazanavir 2.5 fois plus élevée.

De bons niveaux d’adhésion au traitement ont été rapportés, ce qui s’est reflété dans les niveaux élevés de suppression du VIH dans le sang et dans les secrétions génitales.

Toutefois un VIH acellulaire a été détecté dans 16% des échantillons des secrétions génitales – il est possible que ce soit un niveau infectieux.

Malgré tout, les chercheurs pensent que cette étude donne une preuve supplémentaire que le traitement antirétroviral efficace réduit l'infectiosité.

Image de Greta Hughson (aidsmap.com)

Les patients coinfectés au VIH et au virus de l'herpès simplex (HSV-2) ont une maladie qui progresse plus lentement s'ils prennent de l'aciclovir tous les jours, d'après une nouvelle étude.

La recherche a été menée dans le district de Rakai en Ouganda et les participants étaient des personnes coinfectées par le VIH et le HSV-2 qui n'étaient pas encore admissibles au traitement antirétroviral, d’après les directives locales (taux de CD4 inférieur à 250 ou maladie due au VIH ).

Les participants ont été randomisés pour recevoir 400mg d’aciclovir deux fois par jour ou un placebo.

L’étude a duré deux ans et les chercheurs ont comparé la proportion des participants dans chaque groupe qui ont dû commencer le traitement anti-VIH soit à cause d’une chute de leur taux de cellules CD4 soit à cause du développement d’une condition indicatrice de SIDA.

Les patients traités à l'aciclovir ont été moins susceptibles par 27% de commencer un traitement antirétroviral que ceux du groupe placebo.

Les avantages du traitement à l’aciclovir ont été particulièrement prononcés pour les patients dont la charge virale était supérieure à 50.000 copies / ml au début de l'étude.

Une légère baisse de la charge virale a été observée chez les patients traités à l’aciclovir, mais la charge virale a augmenté chez ceux prenant le placebo.

Les chercheurs ont conclu que «400mg d’aciclovir deux fois par jour retardait la progression de la maladie chez les personnes coinfectées au VIH/HSV-2 ", ajoutant que «le traitement [aciclovir] d’une infection chronique HSV-2 peut être justifié chez les personnes séropositives".

Le taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant en Afrique du Sud a chuté en dessous de 4%, d'après les données présentées à la conférence.

Le programme du pays pour réduire la transmission verticale du VIH (mère-enfant)  est en cours depuis neuf ans.

La réduction spectaculaire du taux de transmissions est due à la mise en œuvre d'un programme national global impliquant le dépistage du VIH prénatal et le traitement antirétroviral pour les mères et les nourrissons .

Un tiers des mères séropositives ont reçu la trithérapie antirétrovirale, 62% des mères n'ont pas allaité et 20% ont déclaré faire un allaitement exclusif.

Globalement, le taux national de transmission de la mère à l'enfant entre quatre et huit semaines a été de 3,5%.

Images de la présentation d’Elizabeth Reddy du Centre Médical de l’Université de Duke, Durham, Etats-Unis

Une étude où les personnes séropositives encourageaient leurs amis et leurs familles à faire un test de dépistage a aidé à détecter de nouvelles infections.

La petite étude pilote a été conduite en Tanzanie rurale.

Dans le cadre de ce projet, 77 personnes séropositives qui se faisaient soigner dans un centre local de traitement ont reçu des coupons à distribuer à leurs amis et à leurs contacts, pour les encourager à faire un test de dépistage du VIH

41 contacts se sont présentés au test de dépistage et 13 personnes ont reçu un diagnostic de VIH.

Dr Steven Reid d’Imperial College, Londres. Image de Theo Smart (aidsmap.com)

La surveillance sur les lieux d’administration des soins, effectuée par une infirmière, peut permettre aux patients d'avoir leur taux de cellules CD4 mesuré pendant qu'ils attendent, a-t-on dit aux délégués à Rome.

La mesure du taux de cellules CD4 joue un rôle important dans la prise en charge du VIH. Cependant, en général, les tests nécessitent du matériel de laboratoire et un personnel qualifié.

Une nouvelle génération de tests de mesure du taux de cellules CD4 a été développée qui peut permettre une surveillance sur le lieu d’administration des soins et d’obtenir des résultats en 20 minutes au plus.  

La modélisation mathématique a suggéré que les nouveaux tests pourraient être rentables dans de nombreux pays aux ressources limitées, mais que cela dépendra du nombre de patients surveillés.

Une combinaison de raltégravir (Isentress) avec du lopinavir/ritonavir (Kaletra) est associée à une bonne préservation de la densité osseuse sur plus de deux ans, a montré une étude.

Les chercheurs ont comparé l’effet de ce régime sur la densité osseuse par rapport à un régime traditionnel de trois médicaments comprenant du FTC/tenofovir (Truvada) et du Kaletra.

Un des sujets les plus brûlants de la recherche sur le VIH est l'impact du traitement antirétroviral sur la densité osseuse, et le ténofovir préoccupe surtout car il est peut-être particulièrement associé à une perte de la densité osseuse.

L’association raltégravir/Kaletra était tout aussi efficace que l’association Truvada/Kaletra pour contrôler le VIH.

Après deux ans de traitement il y a eu peu de changement dans la densité osseuse des patients prenant l’association raltégravir/Kaletra. En revanche, une réduction significative de la densité osseuse a été observée chez les patients traités au ténofovir.

Les personnes prenant le raltégravir/Kaletra étaient beaucoup moins susceptibles d'avoir une réduction de 5% de leur densité osseuse par rapport aux personnes prenant le régime à base de Truvada.

Les chercheurs pensent que cette constatation est d'importance clinique, notant que "les baisses observées dans le groupe lopinavir/ritonavir plus ténofovir/FTC sont d'une ampleur similaire aux pertes de densité minérale osseuse observées au cours des deux premières années de la ménopause."

Un taux faible de cellules CD4, une charge virale élevée, et un indice de masse corporelle peu élevé à la base, ont également été associés à une plus grosse perte de densité osseuse.

Manifestation de Women's Prevention Revolution. Photo©IAS/Steve Forrest/Workers' Photo

Caspar Thomson, le Directeur exécutif de NAM, sent qu'il y a un buzz d'optimisme et d'excitation à Rome avec l’exploration du potentiel de la prévention du VIH.

Mais, comme l’a averti Michael Sidibé, le directeur de l’ONUSIDA, au début de la conférence, “ Nous devons nous rappeler que l'histoire nous jugera non pas par nos percées scientifiques, mais par la façon dont nous les appliquerons.”

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Traductions de Sylvie Beaumont