Victoria Pilkington, en la conferencia HIV Glasgow 2018. Créditos de la imagen: HIV Glasgow

Un metaanálisis de los ensayos de distribución aleatoria con control en los que se había probado el uso de tenofovir o tenofovir/emtricitabina como profilaxis preexposición (PrEP) no ha encontrado un aumento del riesgo de acontecimientos adversos de salud graves en comparación con un placebo. En concreto, el estudio no descubrió ningún aumento en las tasas de fracturas óseas ni en las de disfunción renal de relevancia, aunque sí que se comprobó que la disfunción renal leve (grados 1 y 2) fue más frecuente entre las personas usuarias de PrEP.

Los resultados del metaanálisis fueron presentados en el Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la infección por el VIH (HIV Glasgow) por parte de Victoria Pilkington, del Imperial College de Londres (Reino Unido).

En el análisis se combinaron los datos procedentes de 13 ensayos controlados con placebo y un estudio abierto en el que se comparó el uso de Truvada, o tenofovir solo, frente a un placebo o la ausencia de tratamiento. Tres de los estudios probaron el uso de tenofovir solo, en uno (IPERGAY) se probó el empleo de la PrEP intermitente y en otro más (PROUD) se comparó Truvada frente a ningún tratamiento.

En el metaanálisis se compararon:

• Todos los acontecimientos adversos graves o potencialmente mortales (grados 3 y 4) entre las personas que toman PrEP frente a placebo.
• Todos los acontecimientos adversos de gravedad definidos en el protocolo (es decir, los que el equipo de investigadores esperaba que se pudieran producir) entre los brazos de PrEP frente a placebo.
• Todas las elevaciones de creatinina de grado 3 o 4 entre las personas que tomaban PrEP frente a las que tomaban placebo.
• Todas las fracturas óseas entre las personas que recibían PrEP frente a placebo.

En el estudio no se encontraron diferencias significativas en las tasas de ninguno de estos efectos secundarios entre las personas que tomaban PrEP y las que recibieron placebo.

Un análisis posterior de las elevaciones de creatinina de grado 1 o 2 (que constituyen una señal temprana de reducción de la función renal) reveló la existencia de un número significativamente mayor de este tipo de acontecimientos entre las personas que tomaron PrEP respecto a las que recibieron un placebo o no tomaron ningún tratamiento (4,3% entre las personas usuarias de PrEP frente a un 2,3% entre las no usuarias de PrEP).

El metaanálisis no permitió comparar posibles cambios en la densidad mineral ósea o la tasa de aclaramiento de creatinina debido a que las mediciones fueron inconsistentes entre los estudios. En el metaanálisis no se tuvieron en cuenta efectos secundarios agudos como náuseas y dolor de cabeza.

Las personas que adquieren profilaxis preexposición (PrEP) genérica en internet pueden estar seguras de que están comprando un producto auténtico, según las conclusiones de un estudio presentado en la conferencia. Para dicho estudio se adquirieron catorce muestras (incluyendo los productos genéricos Tenvir-EM [Cipla] y Ricovir-EM [Mylan]) de diversos proveedores. Las muestras se compraron de forma directa en las farmacias online para, posteriormente, ser analizadas por científicos del Imperial College de Londres (Reino Unido).

La versión de marca de Truvada contenía el 100% de las cantidades indicadas de los dos medicamentos que la componen (tenofovir TDF y emtricitabina). Por su parte, las 13 muestras genéricas contuvieron entre el 97% y el 104% de los 200mg declarados de emtricitabina y entre el 94% y el 105% de la cantidad declarada de tenofovir. "Hemos podido confirmar el contenido declarado de los comprimidos de PrEP de diversos fabricantes y proveedores", comenta el equipo de investigadores. "Este estudio ofrece seguridad a la comunidad que compra PrEP genérica por internet", concluyen.

Las revisiones de seguridad realizadas en los últimos meses no han encontrado pruebas adicionales de un mayor riesgo de defectos en el tubo neural infantil relacionados con el uso de dolutegravir u otros inhibidores de la integrasa en las primeras fases del embarazo, según informó la semana pasada un equipo de investigadores en la conferencia.

Tras observarse una mayor incidencia de defectos del tubo neural en los bebés de madres que habían tomado dolutegravir en el momento de la concepción en Botsuana, se alertó del posible efecto nocivo de dolutegravir (perteneciente a la familia de los inhibidores de la integrasa) sobre el desarrollo neurológico fetal. Posteriormente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó directrices para los programas nacionales de tratamiento del VIH en las que se sugería que las mujeres con posibilidades de concebir deberían evitar los regímenes antirretrovirales basados en dolutegravir a menos que dispusieran de métodos anticonceptivos adecuados.

En consecuencia, se examinaron los informes sobre la incidencia de defectos del tubo neural en bebés expuestos a dolutegravir y otros inhibidores de la integrasa procedentes de tres importantes cohortes. La cohorte de mayor tamaño, el Programa Canadiense de Vigilancia Perinatal del VIH, no encontró ningún registro retrospectivo de defectos del tubo neural en 80 bebés expuestos a dolutegravir durante el primer trimestre de embarazo. Sin embargo, este estudio sí que halló una tasa tres veces mayor de anomalías congénitas en bebés expuestos a elvitegravir durante el primer trimestre de embarazo.

La Cohorte del VIH de Frankfurt no registró casos de defectos del tubo neural en 52 bebés expuestos a los inhibidores de la integrasa, mientras que el Grupo de Red de Europa Oriental y Central tampoco encontró casos en bebés de 28 mujeres que recibieron dolutegravir durante el embarazo.

Los investigadores del Grupo de Red de Europa Oriental y Central destacaron la importancia de recopilar datos sobre otros factores de riesgo que pueden afectar a los resultados del parto. Entre las mujeres tratadas con dolutegravir, solo 22 de ellas tomaban suplementos de ácido fólico (sustancia que protege frente al desarrollo de defectos del tubo neural), cuatro fumaban antes de la concepción, tres usaban sustancias psicoactivas y siete tomaban otra medicación concomitante.

Un equipo compuesto por especialistas clínicos y de enfermería de Glasgow (Reino Unido) presentó una visión general de la respuesta de los servicios de salud de la ciudad frente a un brote de VIH de transmisión rápida en la población de personas usuarias de drogas intravenosas de la ciudad después de 2014.

El brote epidémico se concentró entre las personas usuarias de drogas sin hogar de la ciudad, por lo que el personal del Centro Brownlee de Enfermedades Infecciosas ofreció visitas clínicas semanales en el centro de atención sanitaria para personas sin hogar de la ciudad y llevó a cabo una intensa labor de sensibilización en las calles para garantizar que, una vez diagnosticadas del VIH, las personas usuarias de drogas intravenosas permanecieran en los servicios de atención. En las farmacias comunitarias se administraron los tratamientos antirretrovirales junto con la terapia diaria de sustitución de opioides. Las personas coinfectadas por hepatitis C y VIH también tuvieron la posibilidad de recibir tratamiento para la hepatitis C con antivirales de acción directa en el mismo lugar.

En conjunto, 102 personas usuarias de drogas intravenosas diagnosticadas desde 2014 han recibido un tratamiento antirretroviral alguna vez, según informó Rebecca Metcalfe, del Centro Brownlee. En la actualidad, el 95% de estas personas recibe tratamiento y el 86,5% de todas las personas diagnosticadas tienen una carga viral indetectable.

Zvi Cohen, en la conferencia HIV Glasgow 2018. Créditos de la imagen: HIV Glasgow

En la conferencia HIV Glasgow 2018 se presentaron nuevos datos sobre dos medicamentos recientemente desarrollados para el tratamiento de personas cuyo virus presenta una amplia resistencia frente a los medicamentos antirretrovirales.

Uno de ellos es ibalizumab (Trogarzo), un anticuerpo monoclonal humanizado que evita que el VIH utilice los correceptores celulares después de unirse al receptor CD4. Un régimen de tratamiento que contenía ibalizumab condujo a una reducción sustancial de la carga viral en la mayor parte de unas personas con gran experiencia en tratamiento y pocas opciones de terapia, según informó en la conferencia el doctor Zvi Cohen, de la empresa Theratechnologies.

Después de 48 semanas, 15 de las 40 personas que comenzaron un régimen optimizado mediante pruebas de resistencia y que contenía ibalizumab presentaban una carga viral inferior a 50 copias/mL. El VIH de los participantes tenía una elevada resistencia farmacológica: al menos el 90% de las personas tenía virus resistente a un fármaco de la familia de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido, la de los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido, y la de la familia de los inhibidores de la proteasa, mientras que el 68% también tenía virus resistentes a al menos un inhibidor de la integrasa.

En marzo de 2018, la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU (FDA, en sus siglas en inglés) aprobó el uso de ibalizumab (Trogarzo) para su empleo en personas con mucha experiencia en tratamiento con VIH multirresistente que estén tomando un régimen de tratamiento que esté fracasando. Actualmente, su aprobación está siendo revisada por la Agencia Europea del Medicamento (EMA, en sus siglas en inglés).

Fostemsavir, otro medicamento para el tratamiento del VIH resistente a fármacos, evita que el virus se una a las células CD4 al bloquear un cambio en la forma de la proteína viral gp120, necesaria para que el VIH pueda fijarse al receptor CD4.

Los resultados del estudio BRIGHTE de fase III evidenciaron que el 54% de las personas que recibieron fostemsavir en el brazo de distribución aleatoria del estudio y el 38% de las que lo tomaron en el brazo abierto presentaban una carga viral indetectable después de 48 semanas. Todos los participantes recibieron una combinación base optimizada a partir de los resultados de pruebas de resistencia. Sin embargo, las personas en el brazo abierto no contaban con ningún fármaco activo disponible para formar una combinación base optimizada. Por su parte, los participantes en el brazo de distribución aleatoria contaron con uno o dos fármacos activos de al menos dos familias de antirretrovirales.

Aún no se ha aprobado el uso de fostemsavir, pero su fabricante (ViiV Healthcare) afirma que se desarrollará este fármaco para su empleo en personas con mucha experiencia en tratamiento.

Eric Delaporte, en la conferencia HIV Glasgow 2018. Créditos de la imagen: HIV Glasgow

El tratamiento basado en dolutegravir no resultó más efectivo que el basado en una dosis de 400mg de efavirenz, según los hallazgos de un ensayo de distribución aleatoria realizado en Camerún. Sin embargo, casi la mitad de las personas que tenían cargas virales muy altas presentaban un nivel detectable de carga viral después de 48 semanas con cualquiera de los regímenes de tratamiento, según los resultados del estudio NAMSAL ANRS 12313.

En sus directrices publicadas en julio de 2018, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la combinación de dolutegravir, tenofovir TDF y lamivudina como régimen antirretroviral de primera línea de preferencia en entornos de recursos bajos y medios. Dicha directriz recomienda que las mujeres en edad fértil deben usar dolutegravir junto con anticonceptivos confiables y de forma constante y que efavirenz 600mg puede considerarse como una alternativa, incluso en ausencia de anticonceptivos confiables.

La reducción de dosis de efavirenz ofrece ventajas en términos de efectos secundarios y costes. La OMS recomendó efavirenz 400mg como una opción alternativa para el tratamiento de primera línea en 2016, pero hasta la fecha no se había realizado una comparación directa con dolutegravir. Esto supone un dilema para los programas nacionales de tratamiento, ya que se ha demostrado la superioridad de dolutegravir frente a efavirenz 600mg.

El estudio contó con la participación de 616 personas adultas, que fueron distribuidas de forma aleatoria. La mediana del recuento de células CD4 fue de 281 células/mm³. Dos tercios de las personas participantes en el estudio presentaban una carga viral elevada (superior a 100.000 copias/mL) y un tercio tenía una carga viral por encima de 500.000 copias/mL.

Después de 48 semanas de tratamiento, no se registraron diferencias significativas en la proporción de personas en cada brazo con una carga viral inferior a 50 copias/mL (74,5% en el brazo de dolutegravir y 69% en el brazo de efavirenz). No obstante, se comprobó que ambos regímenes fueron menos efectivos con las personas que tenían niveles más altos de carga viral al inicio. Así, de los participantes con cargas virales iniciales superiores a 500.000 copias/mL, solo el 54,8% del grupo de dolutegravir y el 57,9% del grupo con efavirenz 400mg presentaron una carga viral inferior a 50 copias/mL a la semana 48.

Ninguna de las personas que experimentaron un fracaso virológico con dolutegravir mostraron indicios de VIH con mutaciones de resistencia al medicamento, pero nueve de las personas que recibieron efavirenz 400mg desarrollaron virus resistentes a este fármaco y, en tres de esos casos, el VIH desarrolló resistencia a todos los componentes del régimen.

Eric Delaporte, de la Universidad de Montpellier, dijo que estos hallazgos respaldaban el uso de dolutegravir como régimen de primera línea de preferencia, para preservar futuras opciones de tratamiento.

Hans-Jürgen Stellbrink, en la conferencia HIV Glasgow 2018. Créditos de la imagen: HIV Glasgow

Una combinación triple que contenía el nuevo inhibidor de la integrasa bictegravir demostró ser igual de efectiva que un tratamiento basado en dolutegravir a la hora de conseguir una carga viral indetectable durante 96 semanas, pero las personas que tomaron bictegravir experimentaron un número significativamente menor de acontecimientos adversos, según informó el profesor Hans-Jürgen Stellbrink, de la Universidad de Hamburgo (Alemania), en la conferencia HIV Glasgow.

Bictegravir es un nuevo fármaco de la familia de los inhibidores de la integrasa, que ya ha recibido la aprobación regulatoria en la Unión Europea y EE UU como parte de Biktarvy, una combinación en dosis fija en un único comprimido, que contiene también emtricitabina y tenofovir alafenamida (TAF).

En el estudio GS-1490, presentado en la conferencia, se comparó Biktarvy frente a un régimen de dolutegravir, tenofovir alafenamida (TAF) y emtricitabina en personas sin experiencia previa en tratamientos.

En la IX Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre Ciencia del VIH (que tuvo lugar en julio de 2018 en la ciudad de París, Francia) se presentó el análisis de los criterios de medición primarios del estudio, donde no se observaron diferencias entre los dos regímenes en cuanto a las tasas de supresión virológica tras 48 semanas de tratamiento.

En HIV Glasgow, Hans-Jürgen Stellbrink presentó los resultados del análisis de los criterios de medición secundarios del estudio: las tasas de personas con carga viral indetectable a las 96 semanas, así como de acontecimientos adversos.

El análisis tipo ‘intención de tratar’, que cubría a todas las personas distribuidas de forma aleatoria en el estudio, reflejó que, después de 96 semanas, el 84,1% de las personas que recibieron Biktarvy y el 86,5% de las que recibieron el tratamiento basado dolutegravir presentaban una carga viral inferior a 50 copias/mL, una diferencia estadísticamente no significativa.

Los acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento fueron significativamente más frecuentes en el brazo de personas que recibieron dolutegravir que en el de Biktarvy (28% frente a 20%, p= 0,02), pero no se apreciaron diferencias en la tasa de interrupciones debidas a acontecimientos adversos (2%). Los efectos secundarios más habituales fueron náuseas, diarrea y dolor de cabeza.

Karolina Nowicka, en la conferencia HIV Glasgow 2018. Créditos de la imagen: HIV Glasgow

La coinfección por el virus de la hepatitis C (VHC) supone un importante aumento del riesgo de parto prematuro para las mujeres con el VIH embarazadas, afirmó Karolina Nowicka (de la Universidad Médica de Varsovia, Polonia) en la conferencia. El análisis de 159 embarazos en mujeres que recibían tratamiento en la Clínica Ambulatoria del VIH de Varsovia entre 2006 y 2017 reflejó que la coinfección fue el único factor de riesgo significativo de un parto prematuro que se identificó. Las mujeres coinfectadas por el VHC y el VIH tuvieron al menos cuatro veces más probabilidades de sufrir un parto prematuro, en comparación con las mujeres monoinfectadas por el VIH.

Zara Liew en la conferencia HIV Glasgow 2018. Créditos de la imagen: HIV Glasgow

El tratamiento antirretroviral con un inhibidor de la proteasa potenciado más otro fármaco resulta igual de efectivo que un tratamiento con tres fármacos que contenga un inhibidor de la proteasa potenciado. Además, el tratamiento dual ocasionó menos interrupciones del tratamiento por causa de los efectos secundarios, según los hallazgos de un metaanálisis presentado en la conferencia.

El tratamiento antirretroviral con una combinación de dos fármacos genéricos podría reducir de forma significativa el precio del tratamiento en personas sin experiencia terapéutica previa, así como para aquellas que ya tienen una carga viral indetectable con un régimen de tres fármacos. El metaanálisis no encontró diferencias en los resultados clínicos de las personas que iniciaron el tratamiento dual en comparación con las que cambiaron al tratamiento dual desde un régimen triple.

"Nuestros resultados cuestionan por qué seguimos usando regímenes triples con inhibidores de la proteasa cuando los regímenes duales resultan tan efectivos, seguros y baratos", afirmó Zara Liew, del Imperial College de Londres (Reino Unido).

La investigadora señaló que el uso de darunavir/ritonavir más lamivudina puede resultar mucho más barato que un régimen triple o un régimen dual que contenga dolutegravir.

Así, mientras que el precio de la combinación dolutegravir/rilpivirina (Juluca) en Reino Unido es de unas 8.500 libras esterlinas al año (unos 9.700 euros al cambio actual) y el de dolutegravir/lamivudina (calculado a partir del precio oficial de cada uno de los medicamentos) es de unas 6.186 libras (casi 7.100 euros), el coste de darunavir/ritonavir más lamivudina asciende únicamente a 3.942 libras anuales (4.520 euros), cantidad que puede disminuir aún más a medida que vayan haciéndose disponibles las versiones genéricas de darunavir/ritonavir en los próximos años. En Argentina, por ejemplo, una versión genérica de darunavir/ritonavir cuesta menos de 700 libras al año (unos 800 euros).