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Vendredi 27 octobre 2017

Table des matières

La baisse de près de 90% du nombre d’infections dans une clinique londonienne pourrait être reproduite ailleurs

‘Diapositive de la présentation de Dean Street à EACS 2017 sur la nouvelle conception d’un service de dépistage asymptomatique’

Au cours des trois dernières années, la clinique de 56 Dean Street dans le centre de Londres a vu chuter de près de 90% le nombre de nouvelles infections chez les hommes gais et bisexuels utilisant ses services. L’expérience de la clinique montre qu’une réorganisation systématique des services de dépistage pour les rendre plus attrayants aux personnes exposées aux risques d’infection, peut entrainer d’énormes changements dans les taux d’incidence et d’accès au traitement, ont entendu les délégués le premier jour du 16ème congrès européen sur le SIDA (EACS 2017) à Milan en Italie.

56 Dean Street offre des services de traitement et de diagnostic du VIH et des hépatites, des bilans de santé sexuelle, ainsi que des services spécialisés pour les populations exposées aux risques d’infection telles que les travailleurs du sexe et la communauté transgenre. La clinique a été la première à soutenir la prise de prophylaxie pré-exposition (PrEP), en offrant une surveillance de la fonction rénale et des bilans de santé sexuelle aux personnes prenant une PrEP générique. C’est une clinique bien connue pour son accueil chaleureux aux personnes gays et pour sa sensibilité aux besoins de ses clients.  Elle offre par exemple un service de soutien sans jugement aux personnes pratiquant le ChemSex et reconnait l’importance du plaisir sexuel et de l’intimité.

Pour le dépistage des infections sexuellement transmissibles chez les personnes asymptomatiques, Dean Street Express est une clinique largement automatisée. Les clients entrent dans un cubicule et effectuent leurs propres prélèvements pour le dépistage du VIH et des infections sexuellement transmissibles. Les résultats leurs sont transmis par SMS dans les heures qui suivent; si un traitement est nécessaire, le SMS comprend un lien leur permettant de prendre rendez-vous immédiatement. Le service a connu un succès phénoménal.

Chaque mois, 12 500 individus fréquentent les cliniques de 56 Dean Street et de Dean Street Express, 60% d’entre eux sont des hommes gays et bisexuels. Les cliniques effectuent un quart de tous les tests de dépistage des IST chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes en Angleterre. Elles diagnostiquent la moitié des toutes les infections au VIH chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec les hommes à Londres, dont la moitié sont des infections récentes.

Mais le nombre de nouveaux diagnostics de VIH a chuté de 60 à 70 par mois à la fin de 2015, à dix en septembre 2017. Quelle est donc la raison de cette baisse incroyable, également observée dans d’autres grandes cliniques londoniennes?

  • Le déclin des diagnostics est devenu évident dans les mois qui ont suivi l’instauration du traitement rapide chez les personnes en cours de séroconversion.
  • Le déclin s’est accéléré après que les résultats de l’étude PROUD aient encouragé les militants communautaires à se battre pour faciliter l’accès aux médicaments génériques de PrEP.
  • Le déclin a été encore plus brutal après l’introduction du traitement antirétroviral dans les 48 heures suivant le diagnostic de VIH.

La présentation de Dr Emma Devitt a montré que même si la clinique a innové, tout ce qui a été fait à la clinique peut être appliqué dans d’autres villes, tant que la PrEP puisse être offerte et que les cliniciens développent de bonnes relations avec les populations clefs, telles que les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes. Etendre l’accès rapide au traitement antirétroviral et à la PrEP en Europe de l’est est particulièrement nécessaire, ont été avisés les délégués.

Une bithérapie à base d’inhibiteur de protéase constitue un traitement d’entretien efficace

Le traitement d’entretien au VIH avec deux médicaments, un inhibiteur de protéase potentialisé et de la lamivudine, est tout aussi efficace qu’une trithérapie à base d’inhibiteur de protéase potentialisé chez les personnes qui ont déjà une charge virale indétectable, a montré une méta-analyse d’essais cliniques présentée au cours du congrès.

Un inhibiteur de protéase potentialisé combiné à la lamivudine se révèle attrayant pour plusieurs raisons:

  • D’ici à deux ans, les traitements simplifiés examinés seront tous disponibles en formulation générique bon marché dans les pays à revenu élevé
  • Le traitement simplifié peut réduire les risques de toxicité associés à la prise de fumarate de ténofovir disoproxil ou d’abacavir.
  • La lamivudine n’a pas d’interactions avec les médicaments utilisés pour traiter d’autres conditions médicales
  • Le rebond virologique après l’échec d’un traitement simplifié n’entrainera pas de résistance croisée au ténofovir.

Quatre essais randomisés, comparant le traitement d’entretien à base d’inhibiteur de protéase potentialisé et de lamivudine à une trithérapie, ont rapporté leurs résultats et ont été inclus dans la méta-analyse sur données individuelles. Les inhibiteurs de protéase utilisés dans les quatres essais étaient: l’atazanavir, le darunavir et le lopinavir, tous potentialisés au ritonavir. La population totale se montait à 1051 personnes.

A la 48ème semaine, le pourcentage de personnes ayant une charge virale inférieure à 50 copies/ml (indétectable) n’était pas significativement différent. 84,7% des personnes prenant la bithérapie avaient une charge virale inférieure à 50 copies/ml par rapport à 83,2% des personnes prenant la trithérapie. De même, le pourcentage de personnes arrêtant le traitement en raison d’un rebond viral à la 48ème semaine n’était pas différent.

Il n’y avait pas de différence entre les résultats lorsque les trois inhibiteurs de protéase utilisés dans ces études ont été comparés. Le genre et la présence d’une hépatite C pendant la période d’étude n’ont pas eu de conséquences sur les résultats.

Les nouvelles lignes directrices de l’EACS sur les comorbidités

Toutes les personnes atteintes d’une coïnfection à l’hépatite C et au VIH devraient recevoir un traitement antiviral à action directe pour l’hépatite C et devraient recevoir le même traitement pour leur hépatite C que les personnes atteinte d’une mono-infection à l’hépatite C, recommandent les nouvelles lignes directrices européennes de l’European AIDS Clinical Society (EACS)

Les lignes directrices visent à établir les normes de soins pour la région européenne, y compris l’Europe de l’est. Parmi les autres ajouts et changements majeurs, les experts en médecine du VIH ont fait les recommandations suivantes:

  • L’atazanavir/ritonavir a été relégué en option alternative pour le traitement anti-VIH de première intention, en raison des toxicités rénales fréquentes chez les personnes prenant ce médicament.
  • Les personnes séropositives devraient être considérées pour les greffes d’organes selon les mêmes critères que tout le monde.
  • Les médecins devraient envisager le dépistage de la stéatose hépatique non alcoolique, en particulier chez les personnes atteintes du syndrome métabolique, en raison de la forte prévalence de la maladie chez les personnes séropositives.
  • Le dépistage des maladies pulmonaires chroniques devrait devenir une pratique établie chez les fumeurs et les personnes âgées de plus de 40ans.
  • La vaccination contre le virus du papillome humain (VPH) est désormais recommandée à toutes les personnes séropositives de moins de 26ans et à tous les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes jusqu’à l’âge de 40ans.

Le document complet des lignes directrices peut être téléchargé sur le site de l’EACS ou en application. Les lignes directrices ont également des liens vers des vidéos didactiques sur certains aspects du diagnostic et des consultations.

Recherche d’un traitement curatif: Des résultats mitigés pour ABX464

Linos Vandekerckhove présente à EACS 2017. Photo de BHIVA.

ABX464, une nouvelle molécule qui stimule l’élimination du VIH des cellules infectées, réduit le réservoir d’ADN du VIH dans l’organisme, mais ne retarde pas le rebond de la charge virale lorsque le traitement est interrompu, ont été avisés les délégués.

Les chercheurs espèrent que la réduction du réservoir permettra au système immunitaire de contrôler le VIH sans éliminer le virus complètement et sans avoir besoin d’un traitement antirétroviral à vie, ce qu’on appelle une guérison fonctionnelle.

ABX464 est une nouvelle molécule développée par le laboratoire pharmaceutique français Abivax. Elle arrête la réplication du VIH en gênant l’activité du Rev, une protéine de VIH essentielle pour la fabrication de brins d’ARN du VIH.  On espère que cela réduira le nombre de cellules infectées par le VIH formant le réservoir de VIH dans l’organisme. L’efficacité de la molécule peut être évaluée en mesurant le taux d’ADN du VIH cellulaire.

Les données d’un essai randomisé aveugle de phase IIa sur l’ABX464 vs placebo chez les personnes séropositives déjà sous traitement antirétroviral ont été présentées. Les 30 participants avaient reçu le traitement avec une monothérapie à base de darunavir pendant au moins 8 semaines avant le début de l’essai et avaient une charge virale inférieure à 50 copies/ml

Les participants ont été randomisés pour ajouter l’ABX464 à leur traitement ou pour recevoir un placebo. Après 28 jours, les participants ont interrompu tous les traitements et recommencaient le traitement antirétroviral si leur charge virale augmentait au dessus de 1000copies/ml.

Après 28 jours sans traitement, 8 personnes dans le groupe ABX464 ont été classées comme répondeurs (53%), avec une réduction d’ADN du VIH supérieure à 25%. La réduction moyenne de l’ADN totale chez les répondeurs se montait à 38%. Aucun des participants dans le groupe placebo n’a été classé comme répondeur.

Malgré tout, le rebond viral n’a pas été retardé dans le groupe ABX464 après l’interruption du traitement par rapport au groupe du placebo. Par conséquent, le taux de réduction de l’ADN du VIH n’était pas suffisant pour avoir un impact sur la vitesse de réapparition de la réplication virale après l’interruption du traitement. Il semble donc que des médicaments plus puissants soient nécessaires pour éliminer l’ADN du VIH.

Un nouveau site: PrEP en Europe

Un nouveau site, PrEP en Europe, a été officiellement lancé à EACS 2017.

Le site est géré par l’initiative PrEP en Europe, un partenariat de six organisations de prévention et de politique du VIH travaillant en Europe, y compris NAM aidsmap. PrEP en Europe offre des informations sur l’efficacité et la disponibilité de la prophylaxie pré-exposition (PrEP), ainsi que les dernières nouvelles et des conseils pour aider à renforcer les initiatives de plaidoyer pour la PrEP en Europe.

Le premier sommet sur la PrEP en Europe aura lieu à Amsterdam, aux Pays-Bas, du 9 au 10 février 2018. C’est le premier congrès sur la PrEP centré sur la communauté en Europe. Les personnes intéressées à participer sont invitées à exprimer leur intérêt avant le 27 octobre.

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Traductions de Sylvie Beaumont

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