Текущие проблемы в проведении программ "Профилактики Передачи ВИЧ от Матери Ребенку (ППВМР)" в Малави

Текущие систематические проблемы оказывают негативное влияние на выполнение Директив Всемирной Организации Здравоохранения  2010 в рамках программ Профилактики Передачи ВИЧ от Матери Ребенку (ППВМР) в Кении, согласно результатам исследования, представленных на XVII Конференции по ВИЧ и ИППП в Африке (ICASA), проходившей в Кейптауне, ЮАР с 7 по 11 декабря 2013 года.

В Кении в 2012 году были приняты к выполнению директивы ВОЗ, согласно которым антиретровирусную терапию рекомендуется начинать  во время беременности, а также планировать для беременных женщин 4 посещения антенатальной клиники (женской консультации) с целью оптимизации помощи по профилактике ВИЧ. Тем не менее в Кении ежегодно рождается около 40 000 ВИЧ-инфицированных детей, не смотря на достигнутое улучшение в доступе к антиретровирусной терапии и на усовершенствование услуг программ ППВМР. 

При первичном обращении в женские консультации было зачислено всего 503 беременных женщин для проведения рандомизированного контролируемого исследования, в рамках которого использовались текстовые сообщения для улучшения мотивированности посещения беременными клиник, для повышения уровня их приверженности к профилактической терапии и посещению постнатальных (послеродовых) клиник, а также с целью укрепления информационных систем здравоохранения. 

Изучение объёма помощи, оказываемой для участниц исследования, проводился по следующим данным в соответствии с общенациональными рекомендациями:

• Пропорция женщин, посетивших антенатальные клиники 4 или более раз.
• Пропорция женщин, которым АРТ не проводилась по показаниям их здоровья, и которые начали профилактический прием АЗТ к 20 недели беременности.
• Пропорция женщин, получившим одноразовую дозу таблетированного невирапина при первом посещении ППВМР центров.
• Число женщин, прошедших консультацию в отношении результатов ВИЧ тестов, раскрытие ВИЧ статуса и тестирования партнера.
• Пропорция женщин, получившим консультацию по контрацепции.
• Пропорция женщин, прошедших скрининговое обследование на ТБ и оппортунистические инфекции.

Исследование показало, что 443 (88,8%) женщины посещали клинику реже 4 раз, что не соответствовало рекомендациям ВОЗ 2010 по ППВМР. Во время исследования также было выявлено, что у 185 (36,8%) женщин при первичном обращении в антенатальную клинику срок беременности был более 28 недель, у 259 (51,5%) – 21-28 недель беременности и у 59 (11,7%) женщин срок беременности был равен или менее 20 недель. Согласно Рекомендациям ВОЗ 2010 по ППВМР, ВИЧ-инфицированным женщинам следует начинать прием АЗТ на 14 неделе беременности и к этому времени пройти консультацию по приверженности к лечению. Только 19,8% (82 женщины) получили однократную дозу невирапина при первом посещении клиники для продолжения приема дома, как рекомендовано Директивами ВОЗ. 

В исследовании 60,8% (306 женщин) раскрыли свой ВИЧ статус своим партнерам немедленно, 8,5% (43) – в течение первого года  от установления диагноза и 5,2% (26) через более, чем год после установления диагноза. Четверть женщин (25,5%, 128 участниц) не ответили на вопрос о раскрытии ВИЧ статуса своим партнерам.

Половина женщин (50.1%) сказали, что их беременность была запланирована, 31,3% обсудили методы контрацепции с медицинским специалистом и 34,5% сказали, что они прошли консультацию по контрацепции после разрешения предыдущей беременности.

Не смотря на то, что в рамках программы ППВМР удалось добиться удовлетворительного успеха по некоторым аспектам, исследователи заключили, что в других направлениях отмечались серьезные недостатки. Присутствие одинаковых недостатков во всех центрах, говорит о том, что они носили систематический характер, и не зависели от отдельного учреждения.

Для сравнения, в рамках Южно-Африканского исследования с участием 124 центров, оказывавшим услуги по ППВМТ, и охватившим 8077 беременных ВИЧ-инфицированных женщин, было выявлено небольшое число ППВМР центров с диспропорционально высоким уровнем вертикального пути передачи ВИЧ.

В рамках исследования было проведено сравнение уровня вертикальной передачи среди всех беременных женщин, посетивших клиники в период с октября 2012 по март 2013 год в семи районных центрах Квазулу Натал, провинции Восточный Кейп и Мпумаланга,  в которых отмечался высокий уровень пораженности населения ВИЧ.

Результаты исследования показали высокий общий уровень охвата женщин тестированием (только 1.6% женщин с показаниями к тестированию не прошли анализ на ВИЧ), хотя в 14,5% центрах, более 10% женщин не прошли тестирование на ВИЧ при посещении антенатальных клиник.

Менее 2% младенцев в возрасте 6 недель прошли тестирование на ВИЧ методом ПЦР в 76,2% центров, в то время как в 17,2% центров уровень положительного ПЦР теста варьировал от 2 до 5%, а в 9% центров он превышал 5%.  

Были выявлены похожие результаты по уровню положительных тестов на ВИЧ среди детей  в возрасте 18 месяцев: в 79,1% центров наблюдаемый уровень вертикальной передачи ВИЧ был менее 2%, в 10,4% центров – между 2% и 5%, в то время как в 10,4% центров он превзошел 5%.  

Из 124 центров, включенных в исследование, 3 (2,4%) были на базе больниц, 88 (71%) в сельских пунктах и 53 (42,7%) были учреждениями с медсестрой-наставником для поддержки медсестер. Из 21 475 беременных женщин, посетивших эти центры, 8077 были ВИЧ-инфицированными. Из 6891 протестированных на ВИЧ младенцев (с использованием ПЦР на 6 неделе) 114 (1,7%) были ВИЧ позитивными. Из 4166 протестированных на ВИЧ детей в возрасте 18 месяцев, 50 (1,2%) были ВИЧ позитивными.

ВИЧ инфицирование у младенцев ассоциировалось с антенатальной помощью, оказываемой беременным женщинам в больницах, а не в поликлинических пунктах (OR (Отношение Шансов) 3.6, 95% Доверительный Интервал 1.9-7.1, p<0.001). Такая же тенденция прослеживалась в отношении неуспешной мотивации женщин пройти тестирование на ВИЧ и CD4 (OR (Отношение Шансов) 7.5 и 5.1 соответственно). Риск заражения ВИЧ был ниже в центрах, в которых присутствовала медсестра-наставник (ОШ 0.62, 95% ДИ 0.43-0.90, p = 0.011).

"Выявление центров со слабыми показателями и применение мер по преодолению барьеров ППВМР с большой вероятностью сможет помочь улучшить всеобщие показатели работы ППВМР программ," – сказал д-р Джефри Фатти, автор исследования.

Стигма, несоблюдение конфиденциальности и сама стратегия по началу антиретровирусной терапии (АРТ) продолжают усложнять оказание ППВМР услуг в Малави, согласно результатам качественного исследования, в рамках которого изучалось мнение пациентов и медицинского персонала в отношении развертывания программ Варианта В+, а также действующих программ ППВМР и АРТ в Малави; данные исследования были представлены на конференции Фабиан Каталдо (Fabian Cataldo) и его коллегами. 

Под Вариантом В+ подразумевается рекомендация, гласящая, что всем беременным и кормящим грудью женщинам следует предлагать и проводить пожизненную АРТ независимо от клинической стадии инфекции и уровня CD4 лимфоцитов. Малави стала первой страной, начавшей внедрение программы Вариант В+ в 2010 году. 

Это исследование является составной частью более обширного исследования по Охвату и Мотивации ППВМР женщин (PURE), которое в свою очередь является рандомизированным по групповому типу контролируемым исследованием, проводимым с 2012 по 2016 гг., в рамках которого проводится сравнение эффективности помощи по принципу "равный-равному" (оказываемой на базе учреждений и в общинах) со стандартными услугами. В рамках этого исследования в практику вводится наставническая помощь со стороны пациентов-экспертов, которые уже прошли через программу ППВМР. Исследование имеет 6 центров в юго-восточной, центрально-западной и юго-западной части Малави, представляющих собой центры и миссионерские пункты здоровья, а также районные и сельские больницы. 

Среди проблем, выделенных самими пациентами в рамках текущей программы Вариант В+, такие как: несоблюдение конфиденциальности внутри служб, предоставляющих помощь по АРТ, расстояние до пунктов АРТ, которое пациенты должны преодолевать пешком, и проявление благосклонности к некоторым пациентам со стороны персонала. 

По мнению медицинского персонала к проблемам выполнения программы относятся трудности со стороны пациентов в понимании неотложности начала АРТ, а также трудности по поддержанию контакта с пациентами по причине предоставления неправильных данных, недостаточное число уединенных (конфиденциальных) мест в учреждениях для пациентов и нехватка персонала, что вынуждает переносить прием для некоторых женщин на следующий день.   

Медицинский персонал также выражает тревогу в отношении того, что стратегия по одновременному проведению тестирования на ВИЧ и выдаче АРТ (в тот же день) кажется "слишком поспешной", что требует от женщин одновременного восприятия большого объема информации, что в свою очередь может привести к  субоптимальному охвату женщин АРТ и ППМТР препаратами. "Мы тестируем женщину сегодня, оказывается, что она ВИЧ-инфицирована. Мы немедленно начинаем АРТ для этого пациента, в то время как она все еще размышляет о возможных путях заражения ВИЧ и еще не готова принять диагноз, а мы в это время даем ей препараты для еще нерожденного  ребенка," – сказал один из представителей персонала, участвующего в исследовании. 

Хотя очень небольшое число женщин входили в состав групп-поддержки, все из них  за исключением одной, сказали, что такой подход может быть полезным компонентом оказываемой помощи. Все женщины в исследовании спрашивали о группах поддержки и о проведении групповых бесед, желательно с человеком, который уже принимает АРТ.  

Женщины заявили, что медицинское учреждение нуждаются в более профессиональных кадрах, которые также заботятся о соблюдении конфиденциальности, и что женщины-эксперты (которые сами имеют опыт прохождения через программу ППВМР и получили дополнительное обучение) могли бы осуществлять посещение пациентов на дому. Это приведет к снижению числа необходимых посещений медицинских учреждений, а также поможет привлечь к помощи членов семьи пациентов и их партнеров. "Я бы предпочла получение помощи на дому, потому что женщина-эксперт могла бы провести консультацию для нас обоих – меня и моего мужа," – сказала одна их участниц исследования.

Каталдо А (Cataldo F) и соавторы Изучение опыта женщин-пациентов и медицинского персонала в контексте Варианта В+ программы ППВМР в Малави. XVII Интернациональная конференция по ВИЧ и ИППП в Африке. Кейптаун. Краткое резюме исследования ADS069, 2013.

 Плессис Е (du Plessis E) Профилактика передача ВИЧ от матери-ребенку в Кении: трудности по выполнению общенациональных рекомендаций. XVII Интернациональная конференция по ВИЧ и ИППП в Африке. Кейптаун. Краткое резюме исследования ADS161, 2013.

Фатти Д (Fatti G) Различия результатов программы профилактики передачи ВИЧ от матери-ребенку в зависимости от учреждений, и факторы, влияющие на вертикальный путь передачи. XVII Интернациональная конференция по ВИЧ и ИППП в Африке. Кейптаун. Краткое резюме исследования ADS163, 2013.

Перевод: Станислав Казикин