«Без выявления практически всех случаев инфекции и без глобального доступа населения к терапии возникнут условия, способствующие возобновлению ВИЧ-эпидемии...» – заявляет ЮНЭЙДС

«...Без расширения масштаба мер противодействия ВИЧ-эпидемии, ее темпы будут опережать ответную реакцию общества, что приведёт к необходимости в увеличении объёма долгосрочной антиретровирусной терапии и предстоящих затрат...». С этого утверждения начинается доклад "Ускорение мер 2014" (“Fast Track”), выпущенный ЮНЭЙДС – Объединенной программой ООН по ВИЧ и СПИД, – в котором обосновывается идея стратегической кампании ЮНЭЙДС по достижению амбициозных показателей '90-90-90', предварительно рассмотренных на Международной конференции по ВИЧ/СПИД, прошедшей в Мельбурне в июле этого года.

Цель этой стратегии состоит в выявлении 90% всех случаев ВИЧ-инфицирования, в предоставлении АРТ 90% выявленных ВИЧ-инфицированных лиц и в достижении полного подавления вирусной нагрузки (достижении неопределяемой вирусной нагрузки) у 90% пациентов, принимающих АРТ, подразумевая, что у 72,9% всех ВИЧ-инфицированных лиц в мире будет достигнута неопределяемая вирусная нагрузка – цель, которая никогда до этого не была достигнута в отношении других инфекционных заболеваний.

В докладе отмечается, что в течение последнего десятилетия мир добился значительного замедления темпов ВИЧ-эпидемии. К концу 2013 года в мире насчитывалось около 35 миллионов человек, живущих с ВИЧ. В 2013 году насчитывалось 2,1 миллиона новых случаев ВИЧ-инфекции, что на 38% ниже, чем в 2001 году. Показатель смертности по причине СПИД также продолжает снижаться, достигнув к 2013 году 1,5 миллиона смертей, что на 35% ниже наиболее высокого уровня смертности, зарегистрированного в 2005 году.

По прогнозам ЮНЭЙДС, главным образом в результате увеличения продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных людей и при условии сохранения настоящего уровня доступа к терапии – с 2015 года показатели заболеваемости и распространенности ВИЧ снова станут расти. Согласно прогностическим данным статистической модели, при таком положении дел, число новых случаев инфекции к 2030 году увеличится до 2,5 миллионов в год, а общее число ВИЧ-инфицированных людей достигнет 41,5 миллиона человек.

ЮНЭЙДС заявляет, что достижение целей 90-90-90 могло бы привести к сокращению годового показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией в четыре раза или до 500 000 случаев в год к 2020 году. После чего нам потребуется поставить перед собой еще более жёсткие задачи «95-95-95», т.е. достижение неопределяемой вирусной нагрузки у 86% ВИЧ-инфицированных лиц по всему миру, если мы хотим достичь желаемого 90% снижения заболеваемости ВИЧ (или 200 000 случаев в год) к 2030 году.

По мнению ЮНЭЙДС, достижение этих целей позволит предотвратить 28 миллионов случаев ВИЧ-инфицирования между 2015 и 2030 гг. Ожидается, что экономический доход от инвестиций в стратегию по ускорению мер противодействия ВИЧ-эпидемии превысит затраты в 15 раз, так как это позволит ежегодно сэкономить 24 млрд американских долларов на антиретровирусной терапии (помимо инвестиций, которые уже сейчас вкладываются в программу лечения). Для внедрения этой стратегии потребуются стабильные инвестиции в размере 22-24 млрд долларов в год, начиная с 2015 года, и еще больше – с 2020 года, но по словам ЮНЭЙДС «...благодаря значительному увеличению объёмов финансовых ресурсов, предназначенных для осуществления лечебно-профилактических мероприятий в сфере ВИЧ, которого удалось добиться за последнее десятилетие, общество приближается к намеченной цели, потратив на эти программы в 2013 году 19,3 млрд американских долларов». Это стало возможным, главным образом, за счет увеличения размеров внутренних инвестиций в программы по борьбе с ВИЧ в странах, затронутых этой проблемой.

Стратегия «90-90-90» предполагает, что к 2020 году 81% ВИЧ-инфицированных лиц во всём мире должны быть обеспечены антиретровирусной терапией (АРТ). В настоящее время только 39% инфицированного населения (13,6 млн человек) и 24% инфицированных детей получают терапию. Дети относятся к одной из многочисленных групп населения с недостаточным уровнем охвата терапией.  ЮНЭЙДС утверждает, что удвоение числа людей, получающих терапию, к 2020 году является достижимой задачей, и что в некоторых африканских странах, например, в Уганде, уже разработан государственный план для выполнения этой задачи. Немногие государства, в числе которых – Руанда, приближаются к этой цели. В Великобритании, Министерство Общественного Здравоохранения недавно заявило о том, что по крайней мере среди мужчин-геев удалось добиться эквивалентных показателей, составляющих 84-90-90.

ЮНЭЙДС признает тот факт, что 90%-ое сокращение заболеваемости ВИЧ-инфекцией не будет достигнуто только за счет высоких показателей подавления вирусной нагрузки. В докладе разъясняется, что «…благодаря стратегии по ускорению мер противодействия эпидемии, ожидается предотвратить 60% новых случаев инфекции».

Иными словами, снижение годового уровня заболеваемости к 2020 и 2030 годам будет возможно только при условии, что стратегия «90-90-90» будет претворяться в жизнь совместно с расширением масштабов превентивных мероприятий.

«Кроме антиретровирусной терапии, существует ... множество проверенных методов профилактики ВИЧ-инфекции... – говорится в докладе ЮНЭЙДС, – включая использование презервативов, программы по изменению рискованного поведения, добровольная медицинская циркумцизия и программы для ключевых групп населения. Эти программы однозначно доказали свою эффективность для достижения резкого снижения заболеваемости ВИЧ-инфекцией».

В отношении циркумцизии – только в 2013 году около миллиона мужчин в приоритетных странах субтропического региона Африки подверглись циркумцизии, в результате чего общее число мужчин, прошедших эту процедуру с 2007 года, достигло 6 млн человек. В 2007 г. ЮНЭЙДС и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) впервые стали рекомендовать программы добровольной циркумцизии в качестве метода профилактики. Для достижения поставленных ЮНЭЙДС задач, к 2020 году потребуется провести циркумцизию у 80% мужчин в целевых странах.

ЮНЭЙДС, однако, осознает тот факт, что самым большим препятствием для достижения намеченных целей, как в отношении уровня выявляемости ВИЧ-инфекции, так и лечебно-профилактических мероприятий, является тот факт, что почти повсеместно «...ключевые группы населения, подверженные повышенному риску ВИЧ инфицирования, неравнозначно воспользуются преимуществами этих методов, подчёркивая необходимость в подкреплении усилий, прилагаемых для проведения лечебно-профилактических мероприятий именно в этих группах».

В этом отношении ЮНЭЙДС соглашается с Рекомендациями ВОЗ от июля 2014, в которых подчеркивается решающая роль мобилизации усилий по оказанию помощи мужчинам, практикующим секс с мужчинами (МСМ), потребителям инъекционных наркотиков, коммерческим секс-работницам и другим подверженным риску группам населения в глобальном стремлении общества покончить с ВИЧ-эпидемией. Согласно заявлению ВОЗ, «...достижение устойчивого результата в борьбе против ВИЧ/СПИД невозможно без обращения внимания на потребности ключевых групп населения». Это выражение также перекликается с заявлением ЮНЭЙДС.

Наряду с ВОЗ, ЮНЭЙДС также рекомендует использовать доконтактную профилактику (ДоКП), но расширяет показания к применению этого метода, рекомендуя его использование не только среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), но также среди коммерческих секс-работниц, ВИЧ-негативных партнеров в серодискордантных парах, и «...молодежи в регионах с чрезвычайно высоким уровнем пораженности населения ВИЧ...».

ЮНЭЙДС считает, что раздача и использование презервативов в качестве метода профилактики также продолжает играть решающую роль в прекращении ВИЧ-эпидемии: «Высокий уровень охвата населения программами, пропагандирующими правильное и постоянное использование презервативов, будет необходимо на всех этапах эпидемиологического процесса».

Однако учитывая тот факт, что у некоторых представителей уязвимых групп населения возникают трудности в поддержании постоянно высокого уровня использования презервативов – для них, наряду с ДоКП, рекомендуется использовать методы финансового поощрения. «...Новые данные свидетельствуют о том, что в районах с очень высоким уровнем поражённости населения ВИЧ существует необходимость в введении и значительном расширении программ денежного поощрения для девочек». По результатам недавно проведенного американского исследования было выявлено , что денежное вознаграждение также может улучшить уровень вирусологического контроля и способствовать удержанию пациентов под медицинским наблюдением.

«Многие представители ключевых групп населения заявляли о том, что они не воспользовались услугами превентивных программ в течение последних двенадцати месяцев, – говорится в докладе ЮНЭЙДС, – поэтому необходимо добиться значительно более широкого – практически полного – охвата аутрич программами коммерческих секс-работниц, мужчин, практикующих секс с мужчинами, трансгендерных лиц и потребителей инъекционных наркотиков».

Насколько реалистичны цели ЮНЭЙДС? Представители ЮНЭЙДС признают, что «...для того чтобы покончить с ВИЧ-эпидемией к 2030 году, от мирового сообщества снова потребуется превзойти все ожидания...».

По мнению ЮНЭЙДС, отказ от намеченных целей неизбежно приведёт к росту численности ВИЧ-инфицированного населения и к необходимости в увеличении долгосрочных расходах на АРТ. ЮНЭЙДС также добавляет, что необходимость в принятии срочных мер продиктована не только тем, что кривая поражённости населения ВИЧ может в любое время снова поползти вверх, но и тем, что «...цели, поставленные в конкретные временные рамки, являются движущей силой успеха, способствуют ответственному отношению и объединяют интересы многочисленных сторон в стремлении к достижению общей цели...".

Так, например, при ожидаемом ежегодном приросте Валового Внутреннего Продукта стран Африканского континента на 5,2% на протяжении последующих десяти лет, по мнению ЮНЭЙДС объем внутренних инвестиций, необходимых для проведения ответных мер на эпидемию, будет находиться в реалистических пределах для большинства стран, позволяя крупным донорам (например, Глобальному фонду) сосредоточиться на самых бедных странах.

«За бездействие придётся заплатить огромную цену, – прозвучало в отчете ЮНЭЙДС.- Если страны не смогут оперативно расширить масштабы лечебно-профилактических мероприятий против ВИЧ к 2020 году, а вместо этого продолжат осуществлять работу настоящими темпами – будет упущен шанс сохранить жизнь 21 миллиону человек в дополнение к 28 миллионам человек, которые станут ВИЧ-инфицированными к 2030 году... Осуществление лечебно-профилактических мероприятий настоящими темпами приведёт к тому, что к 2030 году обществу ежегодно потребуется тратить дополнительно 24 млрд американских долларов на антиретровирусную терапию».

Доклад ЮНЭЙДС наряду с Рекомендациями ВОЗ, опубликованными ранее в этом году, отличается от привычного формата предыдущих отчётов, опубликованных накануне Всемирного дня борьбы со СПИД, которые часто представляли собой многословный обзор последних статистических данных о ВИЧ-эпидемии в мире. В отчете этого года большая часть статистических данных заменена на обоснование стратегического плана. В результате - многое упущено. Из доклада ЮНЭЙДС были упущены некоторые аспекты, которые могут стать необходимыми для достижения намеченных целей.

Коалиция сторонников исследований по разработке вакцин против ВИЧ (AVAC) по этому поводу приводит свои комментарии к докладу ЮНЭЙДС: «...в общем, в [докладе] отражается правильная концепция со своевременным и реалистичным взглядом на будущее».

«И все же, – добавляют они, – многие нюансы стратегического плана, его ресурсное обеспечение и этапы его осуществления остаются неясными, особенно, учитывая тот факт, что осуществление самой стратегии 90-90-90 наряду с мерами по улучшению профилактических программ зависит от радикального изменения дискриминационной политики по отношению к меньшинствам, что является трудноосуществимым для некоторых стран». Ожидается, что ответы на эти вопросы ЮНЭЙДС опубликует в документе о профилактических задачах и противодискриминационной стратегии.

«Подробности о том, как будут распределяться ресурсы – где и какой именно набор услуг будет предоставляться (наряду с разъяснением специфической терминологии) – в стратегии все это отсутствует,» – комментирует AVAC, в частности отмечая, что «денежное поощрение» может предоставляется в различных формах: начиная с грантов и лотерейных билетов и заканчивая безденежными формами оплаты. При этом перед участниками могут ставиться разные задачи, например, избегание заражения венерическими заболеваниями, достижение неопределяемого уровня вирусной нагрузки или хорошая посещаемость школы.

Организация AVAC также добавляет, что из доклада ЮНЭЙДС были упущены новаторские методы, которые могут стать доступными в ближайшем будущем (за исключением ДоКП, которая уже прошла начальные стадии разработки). В докладе все же указывается на «...необходимость в новаторских идеях по изобретению более мощных и пролонгированных форм антиретровирусных препаратов, применяемых как для лечения, так и для профилактики ВИЧ-инфекции, а также необходимость в профилактических и лечебных вакцинах и, наконец, в разработке подходов, ведущих к полному исцелению...», хотя в докладе не указывается на то, когда какой-либо из этих методов может стать доступным, или как они повлияют на течение эпидемиологического процесса.

Кроме этого, в докладе не упоминается об одном решающем и недоступном методе, который может понадобиться для полного осуществления стратегии 90-90-90. Речь идет о портативном и недорогом методе определения вирусной нагрузки “на поле боя”.

Другим моментом, упущенным из поля зрения ЮНЭЙДС, является проблема, касающаяся стран с высоким уровням дохода населения, среди которого находится малоимущая прослойка уязвимых лиц, например, иммигрантов. 25 ноября Центр профилактики и контроля за заболеваемостью населения США (CDC) признал тот факт, что даже сейчас в Америке только у 30% ВИЧ-инфицированного населения, получающего АРТ, достигается полное подавление вирусной нагрузки – меньше, чем в некоторых африканских странах, что подчеркивает необходимость в принятии мер против дискриминации и неравенства слоев населения для успешной борьбы против ВИЧ-эпидемии – и не только в бедных странах.

Другим аспектом, упущенным ЮНЭЙДС из основного документа, о котором все же можно догадаться по данным Таблиц Ранговых Показателей стран, приводимых в конце доклада, является необходимость в усовершенствовании аналитической системы во многих странах, так как невозможно достичь прогресса без его систематической оценки. Эта проблема касается не только стран с самым низким уровнем дохода населения и с наиболее хаотичной организацией структуры управления, таких как: Сомали и Южный Судан, – но также некоторых стран Западной Европы, например, Испании, в которых не проводится централизованного систематического сбора статистических данных по ВИЧ/СПИД.

Представители AVAC – Коалиции сторонников исследований по разработке вакцин против ВИЧ – акцентируют внимание на том, что ответственность за прекращение ВИЧ-эпидемии также ложится на плечи активистов: «Мы, сторонники и активисты движения, ...должны убедиться в том, что в рамках такой амбициозной и неотложной стратегии, как 90-90-90, разработана понятная для всех концепция, и перед сообществом поставлены четкие цели с четким определением ресурсов для их достижения».

Они добавили: «ЮНЭЙДС ставит особое ударение на том, что каждый из нас должен нести ответственность друг за друга и быть уверенным, что никто не оставлен позади».

Доклад ЮНЭЙДС: Ускорение мер по прекращению ВИЧ-эпидемии к 2030 году.  ISBN 978 -92/-9253 -063 -1. 2014.

См.http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/JC2686_WAD2014report_en.pdf  

Данные глобальной статистики, слайды и т.д. можно найти на http://www.unaids.org/en/resources/campaigns/World-AIDS-Day-Report-2014

Перевод: Станислав Казикин