Введение
контрольных (аудируемых) рекомендаций могут способствовать их постоянному
соблюдению по целому ряду направлений. Внимание участников совещания было
сосредоточено на трех из них: тестирование и лечение коинфекции ВИЧ/ВГС,
тестирование и лечение коинфекции ВИЧ/туберкулеза и показатель позднего
обращения за помощью.
Хлоэ Оркин, Председатель
Британской Ассоциации по борьбе с ВИЧ (BHIVA), заявила на встрече: «Аудит - не исследование, это - динамичный процесс.
Цель аудита - оценить качество клинической работы, а не ее результат». Хлоэ
предоставила пример аудиторского процесса, проводимого BHIVA, в рамках которого
каждый год, начиная с 2001 года, для аудита выбиралась конкретная тема. В ходе
аудита рассылалась анкета с набором относительно простых вопросов, основанных
на Рекомендациях BHIVA, на которые могли ответить все ВИЧ-специализированные
центры Великобритании, например, предлагают ли центры конкретные виды услуг, в
частности, тестирование на вирусные гепатиты. Затем в каждом центре проводился
анализ историй болезни от 10 до 40 пациентов, чтобы узнать, предлагается ли эта
услуга на практике.
Задача выбора контролируемого
стандарта в европейском регионе, в котором количество различных систем
здравоохранения сравнимо с числом стран, входящих в этот регион, - значительно
более сложна.
Анастасия Фарриз, Европейский
центр по контролю за заболеваниями, прокомментировала: «Сложно утверждать, что
существует одна модель, которая поможет улучшить положение дел. Существует
множество разных систем оказания помощи; даже в пределах одной страны они могут
отличаться, например, в городских и сельских районах, в специализированных и
неспециализированных учреждениях. ДКП и программы снижения вреда, например,
могут осуществляться по-разному. Нам нужно сконцентрировать свое внимание на
том, что достижимо в Европе, а не на том, как это сделать».
Алекс Шнайдер, Европейская Группа
Лечения СПИД (EATG), предостерег участников встречи от использования аудитов,
перенасыщенных вопросами, или требующих от врачей собирать у пациентов
информацию, которой они неохотно делятся.
«Сексуально активные лица,
обратившиеся в центр для прохождения теста на ВИЧ или возвращающиеся в центр
для ВААРТ, должны автоматически направляться для прохождения тестирования на
ИППП, - прокомментировал он. В Германии это делается автоматически, а в
Швейцарии вы должны об этом спросить. Кроме этого, так как почти вся группа
пациентов страны включена в Швейцарскую ВИЧ Когорту - врачи обязаны расспросить
пациентов о рискованном сексуальном поведении и об использовании презервативов.
Для пациентов это может стать потенциально отталкивающим фактором. Даже с
исследовательской целью нам не следует задавать вопросы, которые могут
непреднамеренно дискриминировать пациентов».
Мануэль Баттегей, Экс-Президент
Европейского Клинического СПИД Сообщества и нынешний Председатель Комитета
Рекомендаций, сказал, что задача разработки общих стандартов в Европе
осложнятся большим числом сопутствующих заболеваний и ко-инфекций у пациентов.
Это обусловлено старением ВИЧ-инфицированной популяции населения, в результате
чего и специалисты, и пациенты испытывают трудности в выборе схем терапии. Не
случайно, результаты последних исследований о частоте вовлечения других
специальностей к лечению ВИЧ-инфицированных лиц показали, что наиболее часто
при появлении признаков лекарственного взаимодействия возникает необходимость в
консультации нефролога - специалиста по заболеваниям почек.
Инертность системы
здравоохранения и вертикальная архитектура оказания медицинских услуг, наряду с
дискриминацией пациентов, несет на себе вину за неспособность здравоохранения
предоставлять помощь пациентам с комплексными проблемами, когда речь заходит о
лечении тех, кто больше всего в этом нуждается. «Это не может продолжаться,» -
сказала на встрече Елена Вовк. В Центральной Азии, данные за 2018 год
показывают, что в целом выявлено около 75% случаев ВИЧ-инфекции, хотя только
42% начинают ВААРТ, при этом, спустя год только 27% продолжают прием терапии и
удерживают вирусную нагрузку на неопределяемом уровне.
Среди потребителей инъекционных
наркотиков эти показатели еще хуже. 27%
начинают терапию и 19% достигают неопределяемого уровня вирусной нагрузки.
Положение дел намного лучше среди лиц, пользующихся услугами программ снижения
вреда: 60% находятся под наблюдением, 40% - на терапии.
Ситуация однозначно улучшается,
согласно результатам наблюдения
2010 года, которое показало, что только 1% потребителей инъекционных наркотиков в регионе
начинали ВААРТ между 2004 и 2009 гг. Хотя очевидно, что этого недостаточно, так как
ко-инфекции продолжают процветать: доля лиц с ВИЧ / ТБ ко-инфекцией выросла с
3,7% в 2004 году до 12% в 2017 году.
Несмотря на относительно высокий
уровень охвата населения тестированием, позднее выявление инфекции является
усугубляющим фактором: 50% лиц с ВИЧ в регионе выявляются на поздних стадиях,
при этом возраст 66% лиц превышает 50 лет.
Юрген Рокстро - Президент
Европейского Клинического СПИД Сообщества - сказал, что рекомендации могут
оказать благотворное давление в отношении использования специальных методов
лечения с целью предотвращения или снижения числа случаев ко-инфекции. Например, в Африке изониазидная
профилактика ТБ (ПТИ) принимается практически 1 млн пациентов (400 000 - только
в ЮАР), и только 60 000 лиц принимают ПТИ во всем остальном мире. Это -
скандал! В исследовании «Temprano» ПТИ
способствовало снижению смертности практически на 40% среди лиц, не принимающих
ВААРТ, и на 52% среди лиц на ВААРТ. Доступ к профилактике туберкулеза может быть
легко расширен, например, за счет предоставления ее ВИЧ-инфицированным
заключенным в Восточной Европе.
Другой сферой, в которой контроль
за выполнением рекомендаций может оказать давление, является использование
противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) для лечения вирусного
гепатита С. Несколько исследований в
Восточной Европе показали снижение уровня заболеваемости и распространенности
ВГС при наиболее широком охвате нуждающихся ПППД. Так в Исландии, предоставление лечения всем
потребителям инъекционных наркотиков привело к снижению распространенности ВГС
с 43% до 12% в течение всего 2 лет.
Этому способствовала небольшая территория страны с единственным центром
по лечению зависимости, однако аналогичные результаты были достигнуты в
Швейцарии среди мужчин, практикующих секс с мужчинами: так в 2016 году было
выявлено 147 случаев хронического гепатита С и 31 новый случай инфекции, а
через год эти показатели снизились до 12 случаев хронического ВГС и 16 новых
случаев инфекции. Аналогичная
обстановка сложилась в Испании, где 82% лиц с ВИЧ / ВГС ко-инфекцией обеспечены
ПППД.
Такие позитивные результаты могут
быть использованы в качестве целей аудитов с целью поощрения аналогичной
практики.